Priapism, embolization

38 세/ 남자

작업 중 회음부에 심한 외상을 받았던 환자가 외상 후 3 일간 지속된 priapism을 주소로 내원하였고 통증은 동반되지 않았다. 환자는 혈관 수축제를 intracavernosal injection 하였으나 증상의 호전이 없었다.

High flow priapism caused by cavernosal artery injury

Penile US에서 corpus cavernosum 내에 large lacunar space가 관찰된다(Fig. 1A). Color Doppler US에서 이 병소 내에 color blush와 turbulent arterial Doppler waveform을 보였고, 누공에 의해 left cavernosal artery와 연결되어 있었다(Fig. IB).

우측 총대퇴동맥을 천자하고 5Fr Chuang catheter(Cook, Bloomington, USA)로 좌측장골동맥을 선택하여 혈관조영술을 시행하였다. 음경 부위에서 조영제의 유출이 보였고, 2.2 Fr microcatheter(Stride, Asahi, Japan)을 이용하여 left internal pudendal arteriogram을 시행하여 left cavernosal artery의 손상을 확인하였다(Fig. 2A). Microcatheter를 혈관 손상부위의 가장 근접한 곳까지 접근한 후 Gelfoam을 이용하여 색전술을 시행하였고, 더 이상 조영제의 유출이 없는 것을 확인하였다(Fig. 2B). 색전술 직후 음경의 크기와 rigidity가 감소하였고, 시술 3일 후 퇴원하였다. 시술 15일 후 시행한 penile US와 color Doppler image에서 corpus cavernosum 내에 더 이상 color blush 와 fistula가 관찰되지 않았다(Fig. 4). 그러나 erectile function은 시술 후 20일 까지 정상으로 회복되지 않았으므로 장기간 추적 관찰이 필요했다.

Priapism은 성적충동 혹은 욕구 없이도 음경의 지속적인 발기가 나타나는 질환으로, low flow, high flow 그리고 recurrent priapism의 3 형태로 구분된다. 이 중 high flow piapism은 가장 드문 형태이며, 회음부나 음경에 직접외상으로 인해 손상된 동맥과 corpus cavernosum사이에 누공이 생기면서 발생한다. High flow priapism은 corpus cavernosum의 lacunar space로 동맥혈이 유입됨으로 저산소증이 유발되지 않고 통증이 없으며, 응급 치료를 요하지 않는다. 진단은 color Doppler image로 음경 내에 혈종 및 color blush 그리고 동맥과의 fistula 를 확인함으로 확진 할 수 있다⑴. 치료는 수술적 요법이나 corpus cavernosum 내에 혈관수축약물 주입, 회음부의 국소적 압박 등이 있으나 효과는 뚜렷하지 않으므로 대부분은 손상된 동맥의 선택적 색전술을 시행한다(2-5). 색전물질은 Gelfoam, autologous blood clot, microcoil, N -butylcyanoacrylate 등을 사용할 수 있으며, 대부분 Gelfoam 이나 혹은 Gelfoam과 microcoil을 함께 사용한다(6). 양측 high flow priapism 일 경우 일시적 색전물질의 사용이 선호되며, 영구색전 물질을 사용하는 경우 특히 양측성 high flow priapism 인 경우 시술 후 erectile function의 회복이 지연되거나 불가능할 수 있으므로 주의하여야 한다(6). 색전술 후 penile US 및 color Doppler image 검사를 통하여 남아 있는 누공이나 collateral feeding vessels 유무 등을 확인할 수 있다(1). High flow priapism의 수술적 치료는 감염이나 요도손상, 혈종 등의 합병증이 발생할 수 있으며, erectile dysfunction의 높은 빈도를 보일 수 있다. 반면에 이번 증례처럼 선택적 혈관색전술은 시술 후 증상이 급격히 호전될 수 있고, 재발률이 낮으며 erectile function의 회복률이 높다. High flow priapism 의 일차적 치료는 혈관색전술을 시행하는 것을 권장하며 재발 한 경우에도 재시술하여 완치 할 수 있다.

1. Berolotto M, Quaia E, Mucelli FP, Ciampalini S, Forgacs B, Gattuccio I Color Doppler imaging of posttraumatic priapism before and after selective embolization. Radiogiaphics. 2003; 23:495-503. 2. Kojima H, Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, Shomura Y, Yanishi M, Murota T, Sawada S. Highflow priapism undergoing arterial embolization: review of literature following the American urological association guideline on the management of priapism. Minim Invasive Ther Allied TechnoI 2009; 18:1-5. 3. Hellstrom WJ, Derosa A, Lang E. The use of transcatheter superselective embolization to treat high flow priapism(arteriocavernosal fistula) caused by straddle injury. Urology. 2007; 178:1059. 4. Baba Y, Hayashi S, Ueno K, Nakajo M. Superselective arterial embolization for patients with high flow priapism: results of follow-up for five or more years. Acta radiologica. 2007; 48:351-354. 5. Takao T, Osuga K, Tsujimura A, Matsumiya K, Nonomura N, Okuyama A. Successful superselective arterial embolization for posttraumatic high-flow priapism. Int J Urol. 2007; 14:254-256. 6. Ozturk MH, Gumus M, Donmez H, Peynicioglu B, Onal B, Dine H. Materials in embolotherapy of high-flow priapism: results and long-term followup. Diagn Interv Radiol. 2009; 15:215-220.

Fig. 1. A. Gray-scale scan shows a lacuna within the echogenic left cavernous tissue (arrow).

B. Color Doppler US shows color blush(thin arrow) within the lacunar space and the feeding fistula(thick arrow) from the cavernosal artery.

Fig. 2. A. Left internal pudendal arteriogram shows contrast leak from left cavernosal artery to corpus cavernosum.

B. Angiogram obtained after Gelfoam embolization shows no extravasation of contrast material.

Fig. 3. After angiographic embolization, the fistula and lacunar space within the corpus cavernosum are obliterated(arrow).