Renal artery, aneurysm, embolization, coil

58 세/남자

대장 용종 절제술 후 adenocarcinoma가 진단되어 시행한 복부 CT에서 우연히 발견된 직경 2.5cm의 left renal artery aneurysm으로 내원함

Renal artery aneurysm

CT angiography 상에서 superior, inferior branch로 나누어진 2개의 left renal artery가 aorta로부터 직접 기시하고 있으며, 그 중, left renal artery superior branch에 calcification을 동반한 직경 2.5cm의 aneurysm이 있음(Fig. 1).

Right common femoral artery를 puncture하고 7Fr sheath를 삽입하였다. 7Fr renal guiding catheter와 Cobra catheter(Cook; Bloomington, IN, USA)를 이용하여 left renal artery superior branch를 selection하였다. Angiogrpahy를 시행하였을 때, aneurysm이 left renal artery superior branch의 anterior와 posterior segmental branch의 bifurcation 부위에 위치하고 있음(Fig. 2). Intact한 branch를 save하기 위해, stent assisted embolization을 계획하고, Microferret catheter와 Transcend wire를 이용하여 aneurysm의 distal portion을 selection 하였음. 그러나 artery가 tortuous하고 aneurysm size가 커서 guide wire가 back support를 받지 못해, straight course를 유지하지 못하여, stent insertion은 fail하였고(Fig. 3), coil embolization을 하기로 함. 이 후, Microferret catheter와 wire를 이용하여, Micronester coil 10mmxl 4cm을 17개, 8mmx14cm을 17개, 6mmx14cm 1개, 4mmx14cm 1개, Tornado coil 4mm/2cm 1개를 이용하여 embolization을 시행함. 이 후 시행한 angiography상에서 aneurysm이 성공적으로 exclusion됨(Fig. 4). 2주 후에 follow up한 CT angiography상에서 aneurysm은 coil에 의해 compact하게 packing되 었고, left kidney upper pole에 일부 infarction이 동반되어 있음(Fig. 5).

Renal artery aneurysm은 비교적 드문 질환이며, 대개 우연히 발견되고 발견 당시 무증상인 경우가 많다. Autopsy에서 약 0.3~0.7% 정도로 발견이 되고, 1%정도로 renal arteriographic procedure 중에 발견이 된다(1). 가장 흔한 원인은 atherosclerosis와 fibromuscular dysplasia이다. 대부분의 renal artery aneurysm은 무증상이나, 고혈압이 약 73%에서 동반이 되는 것으로 알려져 있다(2). Rupture의 risk는 높지 않으나，size가 2cm 이상이면 rupture의 risk가 증가하는 것으로 알려져 있고, 여자 환자에서 임신 중에 size가 커지고 rupture의 경향이 증가되는 것으로 알려져 있다. Rupture된 경우에 mortality rate는 약 80% 이상이다(3, 4). 치료의 indication은 명확하게 확립이 되어있지는 않으나, 추적 검사 시에 size가 증가하거나, 증상이 있는 경우, renal inferction이 동반되어 있는 경우, intractable hypertension, anticipated pregnancy 등이 적극적인 치료의 indication이 되고 있다. 그 외에 aneurysm의 size가 2cm이상이면 수술적 또는 혈관내 치료를 추천하고 있고, 대부분 1.5~2cm이상이면 증상에 관계없이 적극적인 치료를 하는 것이 추천된다(2). 혈관 내 치료로서 main또는 branch renal artery의 narrow-necked aneurysm의 치료에는 simple coil embolization이 효과적이고, wide necked side-wall aneurysm의 치료에는 stent graft가 종종 이용이 된다. Three-demensionally shaped neurointervention용 coil이 wide-necked aneurysm의 치료에 유용하게 이용이 될 수 있다. 그 외, wide-necked aneurysm의 치료에 balloon assisted embolization 등을 이용한 보고도 있다(5-7). 그 외에 bifurcation area의 aneurysm치료에 coil의 protrusion을 방지하기 위해 stent-assisted technique을 쓰는 것이 효과적인 것으로 알려져 있다 (8).

1. Baggio E. Migliara B, Lipari G, et al. Treatment of six hepatic artery aneurysms. Ann Vase Surg. 2004: 18:93-99. 2. Henke PK, Cardneau JD, Welling TH 3rd, et al. Renal artery aneurysms: a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg. 2001; 234:454-62. 3. Tham G, Ekelund L, Herrlin K, Lindstedt EL, Olin T, Bergentz SE. Renal artery aneurysms: natural history and prognosis. Ann Surg. 1983; 197:348-52. 4. Reiher L, Grabitz K, Sandmann W. Recon struction for renal artery aneurysm and its effect on hypertension. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20:454-6. 5. Nosher JL, Chung J, Brevetti LS, Graham AM, Siegel RL. Visceral and renal artery aneurysms: a pictoriaI essay on endovascular therapy. Radiographcs. 2006; 26:1687-704. 6. Andersen PE. Rohr N. Endovascular exclusion of renal artery aneurysm. Cardiovasc Intervent RadioI 2005; 28:665-7. 7. Pershad A, Heuser R. Renal artery aneurysm: successful exclusion with a stent graft. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 61:314-6. 8. Manninen HI, Berg M, Vanninen RL. Stent-assisted coil embolization of wide-necked renal artery bifurcation aneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2008; 19487-92.

Fig. 1. CT angiography shows about 2.5cm size calcified left renal artery aneurysm at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 1. CT angiography shows about 2.5cm size calcified left renal artery aneurysm at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 1. CT angiography shows about 2.5cm size calcified left renal artery aneurysm at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 1. CT angiography shows about 2.5cm size calcified left renal artery aneurysm at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 2. On left renal arteriography, aneurysm located at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 2. On left renal arteriography, aneurysm located at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 2. On left renal arteriography, aneurysm located at the bifurcation of left superior renal artery anterior and posterior segmental branch.

Fig. 3. To save the intact renal artery branch, we planned stent assisted coil embolization of renal artery aneurysm. But, because of tortuous renal artery and wide neck of aneurysm, guide wire cannot be maintained natural course along the renal artery.

Fig. 3. To save the intact renal artery branch, we planned stent assisted coil embolization of renal artery aneurysm. But, because of tortuous renal artery and wide neck of aneurysm, guide wire cannot be maintained natural course along the renal artery.

Fig. 3. To save the intact renal artery branch, we planned stent assisted coil embolization of renal artery aneurysm. But, because of tortuous renal artery and wide neck of aneurysm, guide wire cannot be maintained natural course along the renal artery.

Fig. 4. Coil embolization was done with Micronester and Tornado coils.

Fig. 5. Follow up CT angiography shows partial infarction of left kidney upper pole and metallic artifact in the aneurysm

Fig. 5. Follow up CT angiography shows partial infarction of left kidney upper pole and metallic artifact in the aneurysm

Fig. 5. Follow up CT angiography shows partial infarction of left kidney upper pole and metallic artifact in the aneurysm