Gastroduodenal artery, pseudoaneurysm, embolization, thrombin

54세/ 남자

18개월 전 유문 보전적 췌십이지장절제술을 받은 환자로 흑색변을 주소로 응급실에 내원함. 활력징후는 안정적이었으나 헤모글로빈이 8.5 g/dl로 감소되어 있었음. 내시경을 실시하였으나 출혈부위를 확인하지 못하였음.

Pseudoaneurym arising from the stump of the gastroduodenal artery after PPPD

CT에서 이전 수술부위에 3x3x4cm의 큰 가성동맥류가 관찰되며 가성동맥류에 의해 main portal vein이 압박되어 있는 소견이 보임(Fig. 1). Celiac trunk와 superior mesenteric artery angiography에서 gastroduodenal artery의 stump에서 분지하는 가성동맥류가 관찰되며 main portal vein이 압박되어 있음(Fig. 2). Common hepatic artery에서 기시하는 gastroduodenal artery stump의 가성동맥류 neck 길이는 1cm으로 짧았으며 직경은 4mm로 관찰됨.

Right femoral artery를 천자하여 6 Fr guiding catheter(Envoy, Cordis, Florida, USA)를 celiac trunk의 기시부에 위치한 후, 2.4 Fr microcatheter (Progreat, Terumo, Tokyo, Jkpan)를 가성동맥류 sac에까지 진입시킴. Occlusion balloon (Hyperform, EV3, California, USA)을 guiding catheter를 통해 gastroduodenal artery stump에 위치시킴. Hepatic artery로 thrombin이 migration되는 것을 방지하기 위해 4 mm diameter occlusion balloon을 이용하여 가성동맥류 경부를 막음(Fig. 3). Microcatheter를 통해 bovine thrombin(DSTAT, Vascular solution, Minneapolis, USA) 500 unit를 주입함. 가성동맥류의 혈류가 사라진 것을 확인한 후, 가성동맥류로의 혈류유입을 막음으로써 가성동맥류의 재발을 방지하기 위해 5mm 직경의 microcoil을 사용하여 가성동맥류 경부 색전술을 실시함(Fig. 4). 시술 후 동맥 조영술에서 더 이상 가성동맥류는 보이지 않으며 hepatic artery 혈류는 잘 유지됨(Fig. 5). 흑색변은 소실되었으며 헤모글로빈도 정상범위를 보였음. 환자는 합병증 없이 퇴원하였고 한 달 뒤 추적 CT상에서도 가성동맥류는 완전히 소실되었으며 hepatic artery혈류는 잘 유지되어 있음(Fig. 6).

유문 보전적 췌십이지장절제술 후 합병증은 흔히 나타나며, 감염, 문합부 누설, delayed gastric emptying, 그리고 위장관 출혈이 발생할 수 있다. Gastroduodenal artery의 stump에서 기시하는 가성동맥류에 의한 위장관 출혈은 드물게 발생하나 life-threatening vascular lesion이며 30-40%에서 파열의 가능성이 있고 25-70%의 사망률을 보인다. 간동맥 가성동맥류의 전통적인 치료방법은 수술적 결찰이나 절제, 그리고 혈관 재건으로 이루어 진다. 그러나, 최근에는 endovascular treatment가 새로운 치료방법으로 보고되고 있으며 67-100%의 성공률을 보인다. 코일 색전, stent graft, 트롬빈 주입, 그리고 histoacryl 주입이 endovascular procedure에 이용된다. 적절한 endovascular techique을 결정하는데 있어 간동맥 혈류 유지가 중요하게 고려되어야 한다. 따라서 가성동맥류 경부의 코일 색전이나 stent graft가 가장 이상적인 치료방법이다. 하지만, 본 증례와 같이 응급 상황에서 stent graft가 확보되어 있기는 쉽지 않으며 혈관이 구불한 경우는 stent graft의 진입이 용이하지 않다. 또한, 유문 보전적 췌십이지장절제술 후 간동맥 가성동맥류는 대부분 saccular shape을 보이며 짧고 넓은 경부를 가지고 있어 코일이 빠른 혈류로 인해 가성동맥류 sac으로 migration할 수 있기 때문에 코일만을 사용하여 가성동맥류 경부를 색전하는 것은 매우 어렵다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 저자들은 occlusion balloon을 시행한 후 thrombin과 코일을 함께 사용하여 시술을 실시하였다. Thrombin 주입에는 thrombin의 migration에 의한 distal embolization과 넓은 경부나 광범위 동맥 손상을 가진 환자에서 재개통이라는 두가지 결점이 있다. 그러나, thrombin 주입은 acute phase에 sac내의 압력을 줄여서 rupture의 위험을 감소시키고 가성동맥류 sac으로의 높은 유속을 감소시킴으로써 코일이 migration없이 가성동맥류 경부에 적절히 deploy될 수 있도록 하는 장점이 있다. 저자들은 thrombin의 단점을 극복하기 위해 thrombin 주입 시 migration을 막기 위해 occlusion balloon을 사용하였으며 thrombin 주입 후 가성동맥류 경부를 코일로 색전함으로써 가성동맥류로의 혈류 유입을 차단하여 가성동맥류의 재발을 방지하고자 하였다. 결론적으로 thrombin 주입과 코일 색전을 복합하여 이용한 endovascular treatment는 유문 보전적 췌십이지장절제술 후 gastroduodenal artery stump에서 기시하는 좁고 짧은 경부를 가진 가성동맥류의 치료에 있어 간동맥 혈류를 유지시키면서 안전하고 효과적으로 사용될 수 있다.

1. Makowiec F, Riediger H, Euringer W, Uhl M, Hopt UT, Adam U. Management of delayed visceral arterial bleeding after pancreatic head resection. J G astrointest Surg 2005; 9:1293-1299 2. Harvey J, Dardik H, Impeduglia T, et al. Endovascular management of hepatic artery pseudoaneurysm hemorrhage complicating pancreaticoduodenectomy. J Vase Surg 2006; 43:613-7 3. Sheiman RG, Mastromatteo M. Iatrogenic femoral pseudoaneurysms that are unresponsive to percutaneous thrombin injection: potential causes. AJR 2003; 181:1301-1304

Fig. 1. Enhanced CT scan shows pseudoaneurysm surrounded by hematoma in the hepatic hilum and extrinsic compression of portal vein (arrow).

Fig. 2. A. Celiac trunk angiography shows large pseudoaneurysm arising from the stump of the gastroduodenal artery. The neck of pseudoaneuryms is short in length and small in diameter.

B. Indirect portogram obtained from superior mesenteric angiography reveals extrinsic compression of portal vein(arrow) by surrounding hematoma.

Fig. 3. 500 unit of bovine thrombin was injected through the 2.4Fr microcatheter after occlusion of pseudoaneurysm neck with use of a 4 mm diameter occlusion balloon to prevent migration of thrombin into the hepatic artery.

Fig. 4. As flow of pseudoaneurysm disappeared after injection of thrombin, embolization of pseudoaneurysm neck was performed with use of a microcoil to close the inflow of pseudoaneurysm.

Fig. 5. Completion angiography shows good preservation of hepatic artery with complete exclusion of pseudoaneurysm.

Fig. 6. CT angiography obtained 1 month after procedure demonstrates complete disappearance of pseudoaneurysm with patent hepatic artery.