Fistula, arterial, ureter, abnormalities, Stents

오른쪽 신장 파열로 오른쪽 신장 적출술을 시행한 환자로 술 후 지속되는 혈뇨로 내원하였다. 과거력 : 5년 전 직장암으로 수술과 방사선 치료 받음. 이후 양쪽 ureter에 double J stent catheter를 설치한 상태로 경과 관찰 중 혈뇨와 Rt. flank pain이 발생함. 시행한 검사 상 원인을 알 수 없으나 Rt. kidney rupture with hemorrhage 소견 있어 Rt. nephrectomy 시행함.

CT에서 남아있는 remnant distal portion of right ureter의 dilatation과 함께 Ureter내부에 contrast filling 되어 혈관과 비슷하게 관찰됨 (Fig. 1).

Aortogram에서 Rt. external iliac artery의 proximal portion에서 Rt. distal ureter내로 contrast leakage되는 소견이 보인다(Fig. 2). CT와 비교하여 보면 external iliac artery에서 ureter로 fistula가 발생하여 조영제가 ureter로 누출되는 것으로 판단할 수 있다. Uretero-iliac fistula에 대해 iliac artery에 stent graft를 설치하여 fistula를 막기로 함. Fistula가 internal iliac artery의 기시부에 인접하여 있어 먼저 internal iliac artery에서의 backflow로 인한 continuous leakage가 없도록 internal iliac artery의 proximal portion을 coil embolization 하기로 하였다. 먼저 Lt. common femoral artery를 통하여 cobra catheter를 Rt. Internal iliac artery로 삽입한 후 Nester coil (Cook)을 이용하여 embolization을 시행하였다(Fig. 3). 이 후 fistula 부위를 Rt. common iliac artery에서 external iliac artery까지 걸쳐 직경 10mm, 길이 6cm stent graft를 삽입하였고, 10mm balloon으로 full dilatation 시켰다(Fig, 3). 시술 후 angiography상 fistula로의 contrast leakage가 없고 internal iliac artery의 branches로의 flow는 유지됨을 확인하고 시술을 마쳤다.

Ureteroarterial fistula(UAF)는 ureter와 iliac artery간의 누공으로 원인은 일차적으로는 adjacent arterial aneurysm, vascular malformation, aberrant vessels from the common iliac artery가 있고, 이차적 원인으로는 underlying vascular pathology, 이전 수술 및 방사선 치료, 그리고 indwelling ureteral stent와 같은 mechanical force에 의해 생긴다. 임상적으로 간헐적 혈뇨 또는 갑자기 발생한 육안적 혈뇨를 보인다. 진단은 ureterogram(blood clot에 의한 filling defect), CT scan, angiography에서 arterial pseudoaneurysm을 보이거나 ureter로 조영제의 gross extravasation되는 소견을 보이는 경우 진단할 수 있다. 치료는 수술로 교정하거나 iliac arterial embolization후 femoral to femoral bypass graft를 시행하는 방법이 있었다. 그러나 case와 같이 iliac artery부위를 stent graft를 설치하여 성공적인 결과를 얻을 수 있다.

1. Yamasaki K, Omori K, Takaoka E et al. Successful management by provocative angiography and endovascular stent of ureteroarterial fistula in a patient with a long-term lndwelling ureteraI stent. Jpn J Clin Oncol 2010; 40:267-70 2. 김용선, 김지창 요관동맥루: 증례보고. 대한영상의학회지 2007; 56: 47-50 3. Kim DH, Mahdy A, Mundra V, Berman M, Ghoniem GM. Ureteroarterial fistula. Case Report Med 2009; 2009:326969

Fig. 1. Enhanced CT scan shows contrast filling of right distal ureter(arrow).

Fig. 2 Infrarenal aortogram shows leakage of contrast from proximal external iliac artery to distal ureter(arrow) through a fistula.

Fig. 3 After embolization of the proximal portion of the right internal iliac artery using coils, endovascular stent graft placement and balloon dilatation were performed for occlusion of ureteroarterial fistula.

Fig. 4. On completion angiography, extravasation of the contrast material into the right ureter completely disappeared.