중심단어
TIPS, BRTO, portal hypertension
임상소견
간경화로 인한 위정맥류 출혈로 2007년 5월 BRTO를 받은 환자로 시술 5개월 뒤 토혈을 주소로 내원함. 상부위장관 내시경에서 십이지장 정맥류 출혈이 관찰되어 내시경적 정맥류 결찰술을 시행하였으나 지혈이 되지 않아 의뢰됨 .
진단명
Duodenal varix bleeding after BRTO
영상소견
2007년 5월 시행한 CT에서 위정맥류가 관찰되며 당시에는 십이지장 정맥류는 관찰되지 않았음(Fig. 1). 위정맥류 출혈의 치료를 위해 BRTO를 성공적으로 시행하였음(Fig. 2). 2007년 10월 시행한 CT에서 위정맥류는 완전히 소실되었으나 십이지장 정맥류가 새로이 발생하였음(Fig. 3). 십이지장 정맥류 출혈의 치료를 위해 TIPS와 정맥류 코일 색전술을 시행한 후 문맥조영술에서 십이지장 정맥류는 소실되었음(Fig. 4). 2009년 7월 시행한 CT에서 간암이 발생하였으나 TIPS tract는 patent하며 십이지장 정맥류의 재발은 없었음(Fig. 5).
시술방법 및 재료
오른쪽 속목정맥을 천자해 ring transjugular intrahepatic access set (Cook, Bloomington, IN, USA) 내에 있는 9 Fr introducer를 삽입한 다음 5Fr catheter로 오른쪽 간정맥을 선택함. 16G transjugular needle로 오른쪽 간정맥에서 오른쪽 주문맥을 천자하여 문맥조영술을 시행함. 문맥조영술에서 출혈부위를 시사하는 내시경 결찰 클립으로 십이지장 정맥류 혈류가 관찰됨. 시술 중에도 출혈을 계속하고 있어 먼저 코일로 십이지장 정맥류를 막은 후 10mm 직경, 8cm 길이의 Niti-s covered stent(Tawoong, Seoul, Korea)를 우측 간문맥에서 간정맥까지 삽입함. TIPS 시술 후 시행한 문맥조영술에서 TIPS tract를 통해 우심방으로의 혈류가 잘 관찰되며 portosystemic pressure gradient도 8mmHg로 감소하였고 십이지장 정맥류는 소실됨. TIPS 시술 후 합병증 없이 퇴원하였으며 2년 추적 관찰에서 재출혈은 없었음.
고찰
TIPS는 BRTO와 더불어 내과적 치료에 실패한 정맥류 출혈의 치료에 상호 보완적으로 시행할 수 있는 안전하고 효과적인 치료방법이다. 특히 BRTO는 위정맥류 출혈의 치료에 있어 내시경적 치료나 TIPS에 비해 재발률과 재출혈률이 낮으며 간성뇌병증도 호전되는 장점이 있어 현재 많이 이용되고 있다. 그러나 TIPS와는 달리 시술 후 문맥압 항진으로 인해 복수, portal hypertensive gastropathy 등이 생길 수 있으며 식도정맥류도 악화될 수 있고 비록 드물지만 본 증례와 같이 십이지장 정맥류와 같은 이소성 정맥류도 유발할 수 있다. BRTO 후 문맥압 항진증에 의한 합병증의 대부분은 보존적 치료나 내과적 내시경 치료를 통해 쉽게 치유가 가능하지 만 본 증례와 같이 이소성 출혈을 보이는 경우 내시경적 접근이 어려운 경우가 많으므로 문맥압 항진증을 근본적으로 치료할 수 있는 TIPS가 필요할 것으로 생각된다.
참고문헌
1. Shimoda R, Horiuchi K, Hagiwara S. et al. Short-term complications of retrograde transvenous obliteration of gastric varices in patients with porta I hypertension: effect of obliteration of major portosystemic shunts. Abdom Imaging 2005; 30:306-313
2. Park KS, Kim YH, Choi JS, et al. Therapeutic efficacy of balloon-occluded transvenous obliteration in patients with gastric variceal bleeding. Korean J Gastroenterol 2006; 47:370-378.
3. Boyer TD, Haskal ZJ. American association for the study of liver diseases practice guidelines: the role of transjugular intrahepatic porto systemic shunt creation in the management of portaI hypertensbn. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:615-629.
Fig. 1. A
Fig. 1. Enhanced CT scan shows large gastric varies, but duodenum is intact.
Fig. 1. B
Fig. 1. Enhanced CT scan shows large gastric varies, but duodenum is intact.
Fig. 2.
Fig. 2. BRTO is successfully performed.
Fig. 3. A
Fig. 3. Enhanced CT scan obtained 5 months after BRTO reveals complete obliteration of gastric varix, but newly developed varices are noted in the duodeium 2nd and 3rd portion.
Fig. 3. B
Fig. 3. Enhanced CT scan obtained 5 months after BRTO reveals complete obliteration of gastric varix, but newly developed varices are noted in the duodeium 2nd and 3rd portion.
Fig. 4. A
Fig. 4. A. Portogram shows endoscopic clip and duodenal variceal flow(arrow).
Fig. 4. B
B. After TIPS and coil embolization of duodenal varix, variceal flow is disappeared.
Fig. 5. A
Fig. 5. Enhanced CT scan obtained 21 months after TIPS shows still patent TIPS tract and complete improvement of duodenal varices. Note the appearance of multiple nodular hepatocellular carcinomas in the liver.
Fig. 5. B
Fig. 5. Enhanced CT scan obtained 21 months after TIPS shows still patent TIPS tract and complete improvement of duodenal varices. Note the appearance of multiple nodular hepatocellular carcinomas in the liver.
Citations
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