Varices; shunts, portosystemic; veins, interventional procedures

16 세/남자

신경섬유종증의 기저질환을 가지고 있던 환자로 6일전부터 hematemesis 수 차례 있어 치료 위해 전원됨. 위내시경검사에서 위정맥류 출혈을 시사하는 소견이 관찰되었으며, 각종 검사 및 간생검 결과 원인을 알 수 없는 간경화가 있었음.

Gastric variceal bleeding related to idiopathic liver cirrhosis

CT 영상에서 위정맥류가 위저부에 관찰되고 좌신정맥과 연결되는 gastrorenal shunt가 보였지만, 위정맥류와 gastrorenal shunt의 연결은 분명치 않았음. Pericardiacophrenic vein과 left phrenic vein transverse segment는 커지지 않았지만, 위정맥류와 연결되는 left inferior phrenic vein ascending segment와 이와 연결되어 전복벽으로 배출되는 정맥이 굵어져 있었음(Fig. 1).

Gastrorenal shunt와 위정맥류의 연결 여부가 확인되지 않았지만 BRTO를 위해서는 주요 배출정맥인 left inferior phrenic vein ascending segment의 혈류 차단이 필요했기 때문에 초음파 유도하에 좌측전복벽의 배출정맥을 먼저 천자하여 경로를 확보하였다(Fig. 2A). 우측 내경정맥을 천자하여 8F sheath를 삽입하고 직경 20mm 인 6F 풍선카테타(Selecon MP catheter, Clinical supply, Japan)로 gastrorenal shunt를 선택하여 역행성 정맥조영술을 시행하였을 때 gastrorenal shunt에서 위정맥류로의 조영제 역류는 보이지 않았다 (Fig. 2B). 따라서 주된 배출정맥인 좌측 전복벽의 배출정맥을 통해 BRTO를 계획하였고, 천자부위를 통해 8F sheath를 삽입하고 직경 20 mm인 6F 풍선카테타를 left inferior phrenic vein ascending segment에 위치한 상태에서 역행성 정맥조영술을 시행하였으나 정맥조영술 도중 balloon inflation 부위에 인접한 inferior phrenic vein이 손상되어 조영제 유출이 관찰되었다. 정맥조영술을 중지하고 balloon deflation한 상태로 5분 정도 기다렸을 때 더 이상 조영제 유출이 보이지 않았고, 2.7F 미세카테타(Progreat, Terumo, Japan)를 위정맥류까지 전진하여 미세카테타내로 조영제를 주입하여 역행성 정맥조영술을 시행하였다. 정맥조영술 사진에서 위정맥류가 먼저 조영되고 정맥류의 일부 혈류가 gastrorenal shunt를 통해 좌신정맥과 대정맥으로 배출되었다(Fig. 2C). 주요 배출정맥인 left inferior phrenic vein의 혈류가 차단되었을 때 gastrorenal shunt가 위정맥류의 배출정맥으로 역할을 하고 있기 때문에 성공적인 BRTO를 위해서는 gastrorenal shunt의 차단도 필요하다고 판단하였고, 6F balloon catheter로 gastrorenal shunt와 left inferior phrenic vein ascending segment를 동시에 balloon occlusion한 상태에서 5% ethanolamine oleate 10ml와 lipiodol 3ml 혼합액을 위정맥류에 위치한 미세카테타내로 주입하여 경화요법을 시행하였다(Fig. 2D). Balloon occlusion을 15시간 동안 유지하였고 위정맥류가 완전 폐색된 것을 확인한 다음 풍선카테타와 미세카테타를 제거하였다. 4일 후 CT 영상에서 위정맥류의 완전폐색이 관찰되었고(Fig. 3), 환자는 더 이상 위장관 출혈이 없어 13일 후 퇴원하였다.

위정맥류 출혈의 치료에는 BRTO, 내시경적 경화요법, TIPS, PTO(percutaneous transhepatic obliteration) 등의 여러 가지 방법이 시도될 수 있지만, 최근에는 87-100%의 치료 성공률과 0-10%의 재발률로 치료 성적이 가장 좋은 BRTO가 위정맥류 출혈의 치료에 일차적으로 시도되고 있다. BRTO는 gastrorenal 혹은 gastrocaval shunt와 같이 접근 가능한 배출정맥이 존재해야만 시술이 가능하므로, 시술 전 CT 영상에서 위정맥류의 유입정맥과 배출정맥 경로 확인이 꼭 필요하다. 위정맥류는 여러 경로로 배출될 수 있는데 위정맥류 환자의 80-85%에서 gastrorenal shunt가 주된 배출 경로이며, gastrorenal shunt가 없는 경우에는 하대정맥으로 연결되는 inferior phrenic vein transverse segment가 가장 빈번한 주된 배출 경로이다. 이 외에 left brachiocephalic vein으로 연결되는 pericardiophrenic vein, azygos vein으로 연결되는 paraesophageal vein이 주된 배출 경로가 될 수 있다. Gastrorenal shunt나 inferior phrenic vein의 경로를 통한 BRTO의 경우 대부분 시술이 용이하지만, pericardiacophrenic vein의 경로로 BRTO를 시행하는 경우 배출정맥의 내경이 좁거나 주행 경로가 길고, acute angle을 형성하는 경우가 많아서 혈관 손상의 위험과 시술 실패 가능성이 상대적으로 더 높다고 할 수 있다. Paraesophageal vein의 경로를 통한 BRTO의 경우 시술에 성공한 증례가 있지만 azygos vein의 복잡한 venous network로 인해 시술 성공 가능성이 매우 낮다. 본 증례에서는 앞서 기술한 inferior phrenic vein, pericardiacophrenic vein, paraesophageal vein의 배출 경로 외에 inferior phrenic vein ascending segment를 통해 전복벽으로 배출되는 정맥이 위정맥류의 주요 배출 경로였으며, 시술 전 CT 영상에서 이를 확인할 수 있었기 때문에 BRTO에 의한 위정맥류 치료가 가능했다.

1. Kiyosue H, Mori H, Matsumoto S, Yamada Y, Hori Y, Okino Y. Transcatheter obliteration of gastric varices. Part 1. Anatomic classification. Radiographics 2003; 23:911-920 2. Kameda N, Higuchi K, Shiba M, et al Management of gastric fundal varices without gastro-renal shunt in 15 patients. World J Gastroenterol 2008; 14:448-453 3. Araki T, Hori M, Motosugi U, et al. Can balloon-occluded retrograde transvenous obliteration be performed for gastric varices without gastrorenal shunts? J Vasc Interv Radiol 2010;21:663-670

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 1. Portal phase images of liver CT scan show a gastric fundal varix, mainly draining into a dilated outflow vein(arrows) to the abdominal wall through the ascaiding segment of the left inferior phrenic vein(arrowheads). The gastrorenal shunt (curved arrows) connecting to the left renal vein is noted. But, the communication between the gastrorenal shunt and gastric varix was not clearly identified on CT scans.

Fig. 2. A. The dilated outflow vein running to the left anterior abdominal wall is clearly seen on venogram obtaining at the venous access in the abdominal wall.

B. Retrograde venogram obtaining at the gastrorenal shunt demonstrates no contrast reflux into the gastric varix.

C. Retrograde venogram obtaining with balloon occlusion of the left inferior phrenic vein demonstrates the gastric varix, draining into the left renal vein and inferior vena cava through the gastrorenal shunt (arrows).

D. Single spot image immediately after injecting the mixture of ethanolamine oleate and lipiodol shows good stagnation of the sclerosant in the gastric varix.

Fig. 3. Portal phase image of liver CT scan obtaining 4 days after BRTO shows complete obliteration of the gastric varix (arrows).