Arteriovenous fistulae, stent graft, lumbar disc surgery

43 세/남자

10년 전 2차례 L3-4 disc 수술 받은 병력 있음. 5년 전부터 간헐적인 호흡곤란, 흉통, 간헐적인 심계항진이 발생하였고, 1년 전부터 증상 악화되어 시행한 echocardiography 상 지속적인 심방세동에 의한 울혈성 심부전으로 진단되어 치료 받음. 추가적 평가 위해 양쪽 common femoral artery를 통해 conventional coronary angiography 시술 후 상복부 불편감과 하복부에서 bruit 들려 시행한 echocardiography 상 tricuspid regurgitation과 IVC 와 iliac artery의 확장 소견 보여 low extremity CT angiography를 촬영함.

Ilio-iliac arteriovenous fistula

동맥기 CT 상 IVC에 조영제 조기 충만이 보이며, right common iliac artery와 IVC, left common iliac vein의 확장 소견 있음. DSA 에서 high flow arteriovenous fistula로 판단되었음. Right internal iliac artery와 left common iliac artery를 선택하여 angiogram을 얻었으며, 각각에서 연결되는 fistula가 없음을 확인함. Right common iliac artery와 left common iliac vein과의 fistula로 생각되어 right internal iliac artery를 embolization 후 right common iliac artery에서 right external iliac artery에 걸쳐 stent graft를 설치함. Aortogram상 fistula는 더 이상 보이지 않았으며, 추적 CT에서도 fistula는 사라졌으며, IVC와 left common iliac vein 확장 소견도 호전되었음.

Right common iliac-left iliac arteriovenous fistula를 막기 위해 right common iliac artery에서부터 right external iliac artery에 걸쳐 stent graft를 삽입하기로 함. Left common femoral artery를 통해 7-F Balkin sheath(Cook Medical, Bloomington, IN)를 설치 후 right internal iliac artery를 선택여, 10-mm Amplatzer vascular plug II(AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minn)와 1 ample glue를 사용하여 막았음. Right common femoral artery를 통해 right common iliac artery에서부터 proximal external iliac artery에 걸쳐 22mm/12mm x 70mm stent graft(S&G Biotech Inc., Seoul, Korea)를 설치 후 balloon dilatation을 시행하였음. 시술 후 시행한 aortogram 상 fistula는 더 이상 관찰되지 않았음.

Lumbar disc surgery와 관련하여 발생하는 복부 혈관 손상은 1~5/10000명의 발생률을 보이며, 이 중 arteriovenous fistula의 경우 70% 이상에서 L4-5 disc surgery와 연관된다. 해부학적으로 iliac artery to iliac vein (69%), right iliac artery to IVC (22%)와 aorta to IVC (9%) 순으로 보고되었다. CT 소견에서 fistula의 위치를 정확히 알기 어려운 경우도 본 증례처럼 있을 수 있으며 이럴 경우 좌우 internal iliac artery 및 좌우 common iliac artery에서 혈관 조영을 함으로 크게 도움을 받을 수 있다. Disc surgery와 연관된 혈관계 합병증은 조기 합병증과 후기 합병증으로 나눌 수 있는데, 저혈압, 빈맥, 저혈량성 쇼크에 따른 복부 팽만을 주증상으로 하는 후복막강 출혈은 전자에, 주로 수 주에서 수 년이 지난 후에 발견되는 pseudoaneurysm이나 arteriovenous fistula는 후자에 속하며, chronic ateriovenous fistulae는 복부 잡음, 하지 부종 등을 동반한 울혈성 심부전의 증상을 모방할 수도 있다. Lumbar disc surgery에 따른 pseudoaneurysm이나 arteriovenous fistula는 개복수술이나 endovascular technique으로 치료할 수 있는데, 혈관 손상에 대한 수술적 치료의 사망률은 10-66%에 이르며, 손상된 혈관의 크기와 손상 정도, 출혈을 조절하기 위해 필요한 시간에 영향을 받는다. 또한 endovascular technique과 비교하여 다량의 혈액 소실과 수술 중 수혈로 더 많은 위험성이 따른다. Disc surgery 후 발생한 ilio-iliac fistula 치료에 stent-graft를 사용한 것은 1996년에 McCarter 등이 최초로 보고하였으며, 오늘날 수술적 치료보다 덜 침습적이며, 빠르고 간단한 endovascular technique이 추천되고 있다.

1. Duz B, Kaplan M, Gunay C, Ustunsoz B, Ugurel MS Iliocaval arteriovenous fistula following lumbar disc surgery:endovascular treatment with a stent-graft. Turk Neurosurg 2008; 18:245-248 2. Papadoulas S, Konstantinou D, Kourea HP, Kritikos N, Haftouras N, Tsolakis JA: Vascular injury complicating lumbar disc surgery. A systemic review. Bjr J Vase Endovasc Surg 2002; 24:189-195 3. Gallerani M, Maida G, Boari B, Galeotti R, Rocca T, Gasvarro V: high output heart failure due to an iatrogenic arteriovenous fistula after lumbar disc surgery. Acta Neurochir(Wien) 2007; 149:1243-1247

Fig. 1. CT angiograms (arterial phase) show much dilated both common iliac vein s with their early opacification, suggesting arteriovenous fistula.

Fig. 2. Aortoiliac angiogram shows early opacification of the dilated left common iliac vein, suggesting fistula between the right common iliac artery and left common iliac vein. This level corresponds well to the location of the in to-vertebral disc.

Fig. 2. Aortoiliac angiogram shows early opacification of the dilated left common iliac vein, suggesting fistula between the right common iliac artery and left common iliac vein. This level corresponds well to the location of the intervertebral disc.

Fig. 3. Aortoiliac angiogram shows no further visualization of the fistula after successful placement of the stent graft (arrows, proximal 22mm / distal 12mm in diameter, 7cm in length; S&G Biotech Inc., Seoul, Korea).

Fig. 4. CT images obatined two days after stent graft placement show no further fistula.

Fig. 4. CT images obatined two days after stent graft placement show no further fistula.