Gastric varix, portal hypertension, BRTO, inferior phrenic vein

57세 남자

B형 바이러스 관련 간경화 및 간암으로 우간엽 절제술 받았던 환자로 종이컵 두컵 정도의 토혈(hematemesis)을 주소로 내원하여 시행한 복부 CT 및 위내시경에서 위정맥류가 확인되었다.

Liver cirrhosis with gastric varix

시술 전 시행한 abdominal CT 에서 gastric fundal varix(Fig. 1A)와 작은 크기의 gastrorenal shunt(Fig. 1B)가 관찰되었다.

우측 넙다리 정맥(common femoral vein: CFV)을 통해 위신단락(gastrorenal shunt)로 catheter를 위치시키려고 시도하였으나 접근이 쉽지 않아 또 다른 경로인 우측 내목 정맥 (Right internal jugular vein)을 통해 접근하였다. Occlusion balloon catheter (Ultra-Thin Diamond, Boston scientific, Natick. USA)를 전진시켜 좌측 신정맥을 통해 gastrorenal shunt에 catheter를 위치시킨 후 이를 occlusion ballon으로 막고 역행성 정맥 조영술을 시행하였다. 정맥 조영술에서 gastric varix로는 조영제가 차지 않고 대부분은 left inferior phrenic vein등의 부행정맥을 통해 하대정맥 (IVC)로 leakage 되었다 (Fig. 2) Gastrorenal shunt를 통해 inferior phrenic vein까지 진입하여 이를 색전하고자 하였으나 경로가 매우 구불구불하여 실패하였고 이 과정에서 gastrorenal shunt에 삽입되어 있던 catheter가 빠지고 shunt자체는 dissection에 의해 폐쇄되어 재진입되지 않았다. 이에 우측 CFV를 통해 접근하여 5F catheter (C2, Cook, Bloomington, USA)와 microcatheter (progreat, Terumo, Tokyo, Japan) 로 left inferior phrenic vein으로 진입에 성공하였고 이를 따라 가느다란 직경을 가진 occlusion balloon catheter (CANDIS, Medikit, Tokyo, Japan) 를 gastric varix까지 진입시키는데 성공하였다. 풍선 폐쇄 역행성 정맥 조영술에서 gastric varix가 보이며 동시에 paraesophageal vein으로의 혈류 leakage가 보였다 (Fig. 3) Paraesophageal vein까지의 초선택은 불가능하였고 이에 2mm 크기로 절단한 absorbable gelatin sponge(Spongostan, Johnson & Johnson medical limited, Gargrave, U.K)를 이용한 scatter embolization으로 이를 색전하였다. 이후 occlusion balloon catheter을 통해 ethanolamine oleate와 조영제를 5:1의 비율로 섞어 주입하여 gastric varix로의 filling을 확인하였다 (Fig. 4A). 4시간 이후에 검사에서 gastric varix가 완전 폐쇄된 것을 확인하였다 (Fig 5). 또한 1개월 이후에 시행한 추적 복부 CT 검사에서 위정맥류의 혈전성 폐쇄를 확인할 수 있었다 (Fig 6).

문맥 고혈압 환자에서 심각한 합병증 중 하나인 위정맥류는 약 30% 정도이며 위정맥류에 의한 출혈 위험도는 약 3~30 %, mortality가 약 45-55 % 정도로 알려져 있다. 역행성정맥경유위정맥류 폐색술(BRTO)는 위정맥류의 out flow tract를 occlusion 시킨 후 retrograde 하게 sclerosing agent를 주입하는 방식으로 1996년 일본에서 처음 소개된 이후에 위정맥류와 함께 위신 정맥 단락을 지닌 환자군에서 널리 시행되고 있으며 다른 방법에 비해 그 안정성과 효과에 대해 여러 연구를 통해 입증 되었다. 일반적으로 BRTO는 위신정맥단락을 지니고 있는 한자에서 dialated gastrorenal shunt를 통해 접근하는 것이 일반적이지만 CT 검사상에서 dilated gastrorenal shunt 소견을 보이지 않거나 본 환자의 경우처럼 접근이 어렵고 실패한 경우 다른 경로인 left inferior phrenic vein, pericardiacophrenic vein, paraesophagel vein 등을 통한 시도가 가능하다, 이와 관련된 연구 결과에 따르면 gastrocaval shunt를 통한 BRTO의 전반적인 성공율은 67% 정도이며 그 중 본 한자의 경우처럼 inferior phrenic vein을 통해 접근한 경우에는 80%의 성공율을 보이는 것으로 나타났다. 다만 이들 정맥을 통하는 경우에는 구불구불한 정맥의 경로를 잘 따라갈 수 있는 가늘고 부드러운 occlusion balloon catheter가 필요한 경우가 많다. 위정맥류를 지닌 환자군에서 left inferior phrenic vein을 draining vein으로 지니는 경우는 약 10% 정도로 알려져 있고 대개의 경우 본 환자처럼 gastrorenal shunt를 같이 지니는 경우가 많지만 드물게는 위신정맥 단락을 동반하지 않는다. 결론적으로 위신정맥단락이 없거나 접근이 불가능한 위정맥류 환자의 경우에도 시행 전 CT 또는 정맥조영술을 이용한 draining vein에 대한 확인을 바탕으로 gastrocaval shunt를 통한 BRTO는 효과적인 치료 방법이 될 수 있을 것이다.

1. Takuji A, Masaaki H, Utaro M et al Can balloonoccluded retrograde transvenous obliteration be performed for gastric varices without gastrorenal shunts? J Vase Interv Radiol 2010; 21:663-670 2. Kenji I, Koichi M, Toshitaka T et al. Balloonoccluded retrograde tra ns venous obliteration of gastric varix draining via the left inferior phrenic ver hto the left hepatic vein. Cardiovasc htervent Radiol 1999； 22:415-432. 3. Maysunoto T, Ya ma garni T, Nakamura N, et al. Bal loo n-o cclu ded retrograde transven ous obliteration of a gastric varix via the left inferior phrenic veil. Br J Radiol 2008； 81 ：246-248.

Fig 1. Contrast enhanced CT scan shows gastric fundal varices(arrow) connected to the left renal vein through the small gastrorenal shunt (curved arrow).

Fig 1. Contrast enhanced CT scan shows gastric fundal varices(arrow) connected to the left renal vein through the small gastrorenal shunt (curved arrow).

Fig 2. Retrograde balloon occluded venography through the gastrorenal shunt fail to delineate gastric varices due to leaking flow through the inferior phrenic vein(arrow).

Fig 3. Retrograde balloon occluded venography through the left inferior phrenic vein shows gastric varices (curved arrow) and a collateral flow through the paraesophageal vein (arrow).

Fig 4. Fluoroscopy(a) and C-arm cone beam CT(B) after injection shows sclerosing agent filled in the gastric varies.

Fig 4. Fluoroscopy(a) and C-arm cone beam CT(B) after injection shows sclerosing agent filled in the gastric varies.

Fig 5. Venograms obtained 4 hours after the procedure shows the gastric varices have been completely occluded.

Fig 6. Follow up CT scan after one month shows complete thrombotic occlusion of the gastric varies.