Esophagus, interventional procedure. Esophagus, surgery. Fistula, enterocutaneous.

70세/ 남자

10년전 식도암으로 식도위절제술 및 결장간치술을 받은 환자가 최근 3개월간의 연하곤란을 주소로 내원하였다. 내원 당시 우유와 묽은 죽 정도만 먹을 수 있었다.

식도조영검사에서 절제후 남은 경부식도의 말단부는 확장되어 주머니(pouch)를 형성을 하고 있었고 특히 식도-결장 문합부에서 흉골 뒷쪽의 간치된 결장부위까지의 진로가 S자 모양의 심한 굴곡을 보였으며, 그 하부의 결장 중간부위가 심하게 협착이 되어 있었다(Fig.1). 조직검사를 위해 내시경을 시행하려 했으나 통증을 호소하여 식도결장문합부를 통과할 수 없었다.

Barium study in lateral and oblique view shows long segmental narrowing of interposed colon. Note the S-shaped angulation of anastomotic site at the level of thoracic inlet.

이 환자에서 보존적 치료로써 풍선 확장술을 시행하였으나 환자의 증상이 전혀 호전되지 않았다. 경구를 통해 스텐트 삽입을 시도하였으나 삽입관이 굴곡부위를 통과하지 못해 실패하였다. 국소마취하에 1.5cm 정도의 단순 위절개술을 시행한 후, 투시경하에서 7F cobra catheter (Cook)를 위절개부를 통해 위내강으로 진입시켜 카테터의 끝을 잔여위의 상부에 놓고 소량의 바륨을 주입하여 결장-위 문합부와 결장의 하부를 조영시킨 다음 Terumo guide wire를 협착부위 상부까지 집어 넣고 카테터를 제거하였다. 이 guide wire를 따라 직경 15mm, 길이 8cm의 풍선 카테터를 삽입하여 카테터 끝을 협착의 근위부까지 진행시켜 협착부를 확장시켰다(Fig.2). 그 후 풍선카테터를 제거하고 guide wire를 통해 직경 18mm, 길이 16cm의 실리콘 고무로 도장된 팽창성 금속 스텐트 (Song esophageal stent: Myung Sung Meditech)를 협착부위에 설치한 후, 위의 절개부와 복벽을 봉합하였다. 시술 6일째 시행한 식도조영술에서 스텐트는 원래의 직경대로 완전히 확장되었으며 개통율도 좋았다(Fig.3). 그 후 환자는 수분섭취에서 부터 연식이(soft diet)까지 단계적으로 식사를 하였으며 시술 10일 후 퇴원하였다. 시술 후 4주째 환자는 심한 전흉부 통증을 주소로 내원하였으며 이때, subarachnoid phenol injection으로 늑간신경차단(intercostal nerve block)을 시행하여 통증이 해소되었다. 이후 환자는 연식이를 불편없이 하고 있다가 시술 후 18주째 다시 경도의 연하곤란이 재발되었고 전흉벽에 농양과 함께 누공이 형성되어 내원하였다. 식도 조영술에서 식도 스텐트는 하방으로 이동되어 있었고, 이어 시행한 누공조영술상 누공이 스텐트를 설치하였던 결장의 협착부위와 연결되어 있었다(Fig.4). 병변부위 소독과 항생제 치료로 농양과 누공은 치료되었다.

A balloon catheter was introduced via gastrostomy and dilatation of the narrowing was done.

(Left) Radiograph obtained 6 days after stent insertion shows fully expanded stent. Note the stent is seen just under the sternum. (Right) Barium study shows good passage of barium.

Symptom of dysphagia recurred and plain film showed migration of previously inserted stent to stomach (not shown). Fistulogram shows fistulous tract communicating with interposed colon.

식도암의 수술적 치료법인 식도위 절제술 및 결장간치술은 과거에 많이 시행되던 방법으로 하행결장을 박리하고 분리시킨 후, 흉골하부를 손으로 넓혀 터널(tunnel)을 만들고 이곳을 통해 결장을 목으로 올리고, 목에서 경부식도와 결장을 문합하고 복부에서는 위와 결장을 문합하는 방법이다. 이 경우 구강에서 경부 식도, 그리고 결장까지는 여러 번에 걸친 굴곡이 생긴다. 이 환자에서는 간치된 결장의 중간부위에 심한 협착이 생겼으며 협착의 원인은 blood supply의 결손에 의한 괴사와 이에 따른 섬유화, 간치된 결장에 발생한 원발성 종양, 식도암의 재발등을 생각해 볼 수 있겠으나 확진은 하지 못했다. 최근 식도의 양성 협착에서도 수술전 영양보급을 위한 일시적인 치료로서, 또는 고령의 환자에서 보존적 치료로서 스텐트가 사용되고 있으며 이 환자에서도 협착의 원인이 수술후의 단순협착인지 종양에 의한 악성협착인지 증명은 되지 않았으나 환자의 나이와 재수술의 부담을 고려해 볼 때 스텐트를 이용한 보존적 치료가 최선의 방법일 것으로 생각된다. 식도 스텐트 설치시 정상부위와 병변부위 사이에 심한 협각이 생기면 스텐트의 경구삽관이 어렵다. 이 환자에서도 구강에서 경부식도 그리고 결장까지는 심한 굴곡이 있어 스텐트의 경구삽관이 불가능하다. Song등이 위유문부에 생긴 위암환자에서 위절개술을 통해 스텐트를 삽입한 보고를 하였으며, 여기에서 idea를 빌어 위절개술을 시행하여 역행적으로 병변부위로 접근하였다. 식도 스텐트술의 합병증으로 누공이 생긴 보고는 아직 없으며 원인으로는 스텐트의 expansile pressure에 의한 necrosis로 생각된다. 따라서 병변의 양상에 따라 스텐트의 재질이나 스텐트의 직경등을 잘 고려하여 사용해야 될 것으로 생각된다.

1. Song HY, Choi KC, Kwon HC, Yang DH, Cho BH, Lee ST. Esophageal strictures: treatment with a new design of modified Gianturco stent. Radiology 1992;184:729-734. 2. Cwikiel W, Stridbeck H, Tranberg K, et al. Malignant esophageal strictures: treatment with a self-expanding nitinol stent. Radiology 1993;187:661-665. 3. Song HY, Yang DH, Kuh JH, Choi KC. Obstructing cancer of the gastric antrum: palliative treatment with covered metallic stents. Radiology 1993;187:357-358.