Bile leak embolization AMPLATZER vascular plug II(AVP II)

74 세 여자 환자

특이 과거력 없던 74세 여자 환자는 직장-S상 결장 이행부 암을 진단 받고 수술 위해 시행한 복부단층촬영 검사상 간 좌엽 내측 구역과 간 우엽 상구역을 포함하는 5.3cm 크기의 전이와 자궁의 전이 소견을 발견하였다. 2010년 1월 저위전방절제술과 복식전자궁절제술, 양측 난관절제술을 시행하였고 병리결과 선암으로 판명되었다. 간 전이에 대해서는 외부 병원에서 2010년 4월까지 항암치료를 받았고 2010년 5월 간 우엽 전구역 전절제술과 간 우엽 후상구역 부분 절제술을 시행하였다.

간절제술 후 담관 손상에 의한 담즙 누출

수술 후 7일 째 추적 검사로 시행한 조영증강 복부 단층촬영 검사상 간절제 부위를 따라 8.5cm 크기의 액체 저류가 있었으며 그 안으로 공기 음영도 관찰되었고 간내 담관에 특이할 만한 소견은 관찰되지 않았다. 액체 저류 배액을 위해 8.5-F locking pigtail catheter를 삽입하였다. 이 후 하루에 50cc씩 배액되던 녹색 액체의 양이 늘기 시작하여 삽입 후 10 일까지 하루에 100cc정도의 배액량이 지속되었다. 이에 관조영술을 실시하였고 조영제가 누공을 통해 담관으로 연결되어 있는 것을 관찰, 액체 저류가 담관손상에 의한 담즙 누출로 형성된 담즙종임을 확인하였다(Fig. 1). 도관 삽입 20일 후에도 배액량이 줄어들지 않아 담즙종을 통해 조영제를 주입하여 간내 담관을 확인 후 우후엽 담관으로 8.5 F locking pigtail catheter를 삽입을 시행하였다. 경피적 담즙배액술 12 일 후까지 담즙종으로부터의 배액량이 줄어들지 않고 지속되어 담관-담즙종 누공 색전술을 결정하였다.

기존에 경피적 담즙 배액을 시행하여 우후엽 담관으로 삽입되어 있던 8.5 F locking pigtail catheter(Cook, USA)을 통해 0.035 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입한 이후에 8.5 F Balkin sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 교체 삽입하였다. 이 후에 다시 0.035 inch guide wire를 삽입하여 담즙종과 담관 사이의 누공 부위를 선택 후 4 mm diameter의 AMPLATZER vascular plug II (AVP II; AGA Medical, USA)를 배치하였다(Fig. 2). 그 다음 Progreat(Terumo, Tokyo, Japan)을 이용하여 II를 선택하여 n-butyl cyanoacrylate(NBCA) 0.5cc와 lipiodol 1cc를 33%로 섞어 추가로 색전술을 시행하였다.

담즙 누출은 간이나 담낭의 수술 후 생길 수 있는 가장 흔한 합병증 중의 하나이며 그 발생률은 수 십년 동안 큰 변화가 없는 상태이다. 많은 연구자들이 전통적으로 대기 및 관찰 방법을 따르고 있으며 이 방법으로 거의 모든 담즙 누출이 치료된다고 주장하고 있다. 그럼에도 불구하고 어떤 환자들은 담즙 누출이 오랜 기간 동안 지속적으로 이루어져 수술 또는 중재적 치료가 불가피 하게 된다. 담즙 누출의 치료 원리는 담관내압을 줄임으로써 담관 손상이 일어난 부위로의 자극을 줄이고 자연적 치료을 도모하는 것이다. 이를 위한 수술적인 방법으로는 내시경적 괄약근 절개술와 스텐트 삽입이 있으며 중재적 방법으로는 스텐트 삽입과 경피적 담즙 배액술이 있다. 이와 같은 방법이 실패하게 되면 보다 적극적으로 누출 부위를 막는 시술을 하게 되며 지금까지 저자들에 의해 보고된 중재적 방법으로는 NBCA의 사용, 담관내 금속 인공물 삽입, 고주파 전극 도자 절제술과 금속 스텐트 삽입, 혈관성 코일 또는 hydrocoil 삽입이 있다(1-6). Vu 등은 여섯 명의 환자를 대상으로 NBCA를 이용하여 담관 절제를 시행하였고 이 것이 큰 합병증 없이 시행할 수 있는 좋은 방법이라고 주장하였다(3). 하지만 이 보고에 따르면 우리 환자와 같이 주담관과의 연결이 있는 담관에서 누출이 있을 경우 NBCA 이외에 코일 삽입 같은 추가적인 시술이 필요하게 된다. 또한 NBCA만을 이용하여 색전할 경우 담관내로 NBCA가 흘러 들어가 폐색을 일으키는 것을 방지하기 힘들었을 것이다. 혈관성 코일의 경우 피와 만나지 않으면 코일 주변으로 혈전 형성이 되지 않아 폐색 자체가 안 된다는 문제점이 있기 때문에 우리 환자에게 적용하기 힘들다. Doshi 등은 hydrocoil을 이용한 색전술을 보고 하였는데 이는 액체와 만나면 스스로 팽창하는 성질이 있어 혈관성 코일의 단점을 극복하면서 담낭관 기부 누출을 치료하였다고 보고하였다(7). 우리 환자에게도 hydrocoil의 사용이 적합할 수 있었을 것이다. AVP는 자가로 팽창하는 nitinol wire mesh 기구로 심방 중격 결손과 동맥관 개존증 치료에 이용하던 AMPLATZER occluder의 변형이다. 이번에 사용한 AVP II는 단층 구조로 되어 있던 기존의 AVP에 비해 여러 층으로 이루어져 있어 폐색 시간을 줄이고 세 개의 공간으로 나누어져 있어 혈관내 부착이 더 용이할 것으로 생각되고 있다. 담즙 누출이 발생하기 전 예방적으로 AVP II를 이용해 막은 사례는 Dionello 등에 의해서 보고된 적이 있다. 이 보고에서 저자들은 담도 협착 부위에 스텐트를 넣은 후 스텐트가 간 피막하 실질에 위치하자 시술 후 발생할지도 모르는 복강내로의 담즙 누출을 예방하기 위해 스텐트 말단부에 AVP를 배치하였다(8). 우리는 담즙 누출이 생긴 경로를 미리 조영술을 통해 확인하였는데 누공의 말단부의 직경은 약 2.5mm로 측정되었고 이에 누공 직경보다 30-50%더 큰 4mm 직경의 AVP II를 선택하였다. AVP H는 혈류와 만나 혈전을 형성 하면서 폐색을 일으키기 때문에 담관내에서는 색전 효과가 떨어질 수 있고 이 때문에 우리는 NBCA를 추가로 사용하였다. 이번 사례에서 코일을 사용했다면 하나 이상을 사용해야 했을 것이기 때문에 AVP II를 사용한 것이 비용-효과 면에서도 뛰어났다고 볼 수 있다(9). AVP II와 NBCA를 이용한 색전술 5 일 후 담관을 통해 시행한 관조영술 상에서 담즙종으로 누출되는 조영제가 없어 색전술이 효과적으로 이루어졌음을 확인할 수 있었다(Fig. 3). AVP를 이용해 담관을 색전하여 담즙 누출로 인한 담즙종을 성공적으로 치료한 사례를 보고하였다. 이는 AVP를 혈관이 아닌 담관에 적용하여 담즙 누출을 치료할 수 있다는 사실을 알려주는 첫 보고이다.

1. Schelhammer F, Dahl SV, Heintges T, Furst G. A multimodal approach in coil embolization of a bile leak following cholecystectomy. Card iovasc Intervent Radiol 2007; 30:529-30. 2. Oliva VL, Nicolet V, Soulez G, et al. Bilomas developing after laparoscopic biliary surgery: percutaneous management with embolization of biliary leaks. J Vasc Interv Radiol 1997;8:469-73. 3. Vu DN, Strub WM, Nguyen PM. Biliary duct ablation with N-butyl cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:63-9. 4. Krige JE, Bomman PC, Beningfield SJ, Nieuwoudt JH, Terblanche J. Endoscopic embolization of external biliary fistulae. Br J Surg 1990; 77581-3. 5. Tsukamoto T, Hirohashi K, Osugi H, et al. Percutaneous management of bile duct injuries after cholecystectomy. Hepatogastroenterology 2002; 49:113-5. 6. Thompson PM, Hare CM, Lees WR. Bile duct disruption following radiofrequency ablation: successful repair using a covered stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27:383-5. 7. Doshi T, Mojtahedi A, Goswami GK, Andiews RT, Godke B, Valji K. Persistent cystic duct stump leak managed with hydrocoil embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32:394-6. 8. Dionello R, Warakaulle D, Liong WC. A novel use of the AMPLATZER vascular plug: preventing bile leak following inadvertent subcapsular deployment of a biliary stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:213-4. 9. Tuite DJ, Kessel DO, Nicholson AA, Patel JV, McPherson SJ, Shaw DR. Initial clinical experience using the Amplatzer Vascular Plug. Card iovasc Intervent Radiol 2007; 30:650-4.

Fig. 1

Fig. 2. A

Fig. 2. B

Fig. 3