Benign biliary stricture, child; percutaneous management

32개월 / 여자

외상성 췌장염으로 입원 중인 환아로 내원 2주 후 황달이 발생함. 총빌리루빈, 7.8mg/dL GOT/GPT, 200/150U 로 증가함.

Cholangitis related to CBD stone and benign biliary stricture

외상성 췌장염으로 입원 중인 환아로 MRI cholangiogram 영상에서 담도 및 쓸개의 확장 소견이 있다. 말단부 총담관에 협착소견 있으며 내부에 저신호 강도의 병변이 있어 stone으로 생각되었다(Fig. 1).

환자 감시 하 마취 관리 진정(monitored anesthesia care sedation)상태에서 피부경유간통한 쓸개관배액술이 시행되었다. 간우엽을 21G Chiba needle을 이용해 천자하고 0.018 인치 hair wire를 삽입하고 피부를 절개하였다. Hair wire를 따라 yellow sheath를 삽입하고 바깥쪽 카테터만 남긴 후 0.035인치 유도철사(guide wire)를 삽입한 다음 7Fr pigtail형의 배액관을 삽입하였다(Fig. 2). 시술 3일 후 7Fr 피포를 통하여 쓸개돌 바구니(stone basket)을 이용해 피부경유간통한 쓸개관돌제거술을 시행하였다. 말단 총담관의 협착에 대해 5mm balloon dilatation을 시행하고(Fig, 3A) 배액관의 끝을 협착부위를 통과시켜 duodenum에 위치시켰다(Fig. 3B). 4주 후 총빌리루빈 수치는 정상화되며 환아의 증상이 호전되어 배액관의 제거를 고려하였다. 배액관의 끝을 총담관내에 재위치시킨 후 PTBD clamping을 하였다. 5일 후 tubogram상 조영제가 십이지장내로 잘 배출되어 PTBD 배액관을 제거하였다(Fig. 4). 이후 증상이 악화되거나 새로이 발생한 증상은 없어 퇴원하였다.

외상성 췌장염은 소아에서 드문 질병으로서 합병증으로 양성협착과 이로 인한 폐쇄성 황달이 생길 수 있다. 성인에서의 양성 협착은 PTBD 혹은 ERCP를 통한 풍선확장술, 제거 가능한 스텐트 설치술 등으로 효과적으로 치료할 수 있으나 소아 혹은 유아의 경우는 내시경적 시술이 어려워 경피적 치료술을 시행하지 않을 경우는 biliary enteric anastomosis를 시행해야 한다. 증례의 수는 적지만 소아에서 간이식 후 발생한 양성 담도협착에 대한 경피적 풍선확장술은 효과적인 치료로 보고되고 있으며 성인과는 달리 3-7mm 크기 의 풍선을 사용한다. 본 증례에서는 외상성 췌장염의 합병증으로 양성 협착이 발생한 환아에서 수술적 교정을 시행하지 않고 PTBD 경로를 통한 경피적 확장술로 성공적으로 치료하였다.

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Fig. 1. Coronal T2-weighted MR image shows dilated EHD, IHD and GB. Low signal intensity thought to be stones.

Fig. 2. Right external biliary drainage was performed to relieve obstructive cholangitis.

Fig. 3. A. dilatation for treatment of distal CBD stenosis was performed.

B. PTBD catheter tip was located at duodenum.

Fig. 4. Cholangiogram performed through the external drains documents bile duct decompression and free drainage in to the duodenum.