Retrievable biliary stent graft, CBD stricture.

31 세/남자

2년 6개월 전 위암으로 진단받고 위 부분절제술을 받음. 수술 후 1개월 경과관찰 중 우측 요통과 간기능 검사 이상으로 시행한 복부 컴퓨터단층촬영(CT)에서 간문(porta hepatis)에 담즙저류(biloma)가 발견되어 피부경유 배액술(PCD)과 경피경간 담즙배액술(PTBD) 시행함. 당시 총담관의 중간위치(mid-CBD level)에서 심한 협착을 확인하였으며 이후 외래를 통해 4개월간 수 차례 PTBD 배액관(8, 10, 12 French APD; Boston scientific, Watertown, MA, USA)을 이용하여 담관 확장술을 시행하고 4개월 후에는 배액관을 완전히 제거함. 2년 6개월 후 발생한 상복부통증으로 시행한 초음파검사에서 총담관 확장을 확인하고 재발한 협착을 치료하기 위해 방문함. 내시경 역행 췌담관 조영술(ERCP)은 이미 실패한 상태임.

수술 후 총담관 협착(Postoperative CBD stricture)

복부 CT에서 총담관에 경한 정도의 확장소견(mild dilatation)이 있고(Fig. 1A) 직하방으로 이전 수술시 총담관에 사용했던 surgical materials0] 있다(Fig. IB). PTBD 배액관을 통해 시행한 담관조영술에서 협착부위 이하로 조영제 이동은 전혀 없다(Fig. 2A). Guidewire를 하부 총담관내까지 진입시킨 후 시행한 담관조영 술에서 총담관 중간 부위에 협착이 있다(Fig. 2B). 협착부위에 10mm x 3cm retrievable biliary stent-giaft를 설치하였다 (Fig.2C). 2달 뒤 stent를 제거하고(Fig. 3A) 담관조영술을 시행하였을 때 협착이 거의 완전히 치료된 것을 확인하고 PTBD 배액관을 제거하였다(Fig. 3B).

기존의 오른쪽 PTBD 배액관(8.5Fr DM, Cook; Bloomington, IN, USA)을 통해 hydrophilic guidewire(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 협착부위 이하 및 십이지장내로 진입시켰다. 8mm x 4cm 풍선카테터(Synergy; Boston scientific, Galway, Ireland)를 이용하여 협착부위에 대해 확장술을 우선 시행하였다. 이후 retrievable stent graft(Niti-S 10mm x 3cm; Taewoong, Seoul, Korea)를 설치하였다. 담관조영술시 담즙 흐름이 잘 유지되는 것을 확인하고 이어서 PTBD 배액관(7Fr DM; Cook)을 stent 내부를 통과하여 십이지장까지 위치시키고 향후 외래에서 추적검사 시행하기로 하였다. 1개월, 2개월째 배액관을 통한 담관조영술을 시행하였고 stent를 통한 담즙흐름이 원활한 것을 확인하고 9Fr sheath(ARROW, Reading, USA)와 retrieval hook wire를 이용하여 stent를 제거하였다. 이틀 뒤 남아 있던 PTBD 배액관을 통해 시행한 담관조영술에서도 담즙흐름이 원활하고 협착이 없어 PTBD 배액관까지 완전히 제거하였다.

수술후 담관 협착은 담관염등으로 발생하는 협착과 더불어 양성 담관 협착의 주요원인으로 치료법으로는 수술, 경피경간 풍선확장술, 내시경을 이용한 plastic stent 삽입, 금속 stent 삽입 등의 방법이 있다. 양성 담관협착에 대한 수술 후 재협착률은 10%정도로 낮기는 하나 일단 재협착이 생기면 추가 수술 환자의 22-36% 환자에서는 협착이 점점 악화된다. 또한 풍선확장술 후 재협착 비율도 27-33%로 만족스러운 결과를 내지는 못하고 있다. Plastic stent역시 쉽게 stent 내부가 막히고 stent 이동의 가능성이 높다. Retrievable stent graft를 이용한 양성담관협착의 치료는 비교적 최근에 시행되기 시작한 방법으로 조직의 내증식과 stent 개통이 다른 방법에 비해 비교적 장기간 유지되므로 협착치료에 도움이 될 것으로 예상할 수 있고 2년 이상의 추적검사를 시행한 실제 연구에서도 높은 성공률을 보여 주었다(일차개통률: 93%, 이차개통률: 97%, 임상적 성공률: 97%). 장기간의 추적 검사가 필요한 것이 향후 과제이기는 하다. 시술을 외래에서 진행할 수 있으므로 풍선확장술로 실패하는 경우 이 방법을 이용할 수 있다. 제거가 가능한 stent이므로 향후 다른 치료법으로 전환하는데 거의 문제가 없다는 점도 이 방법의 장점 중 하나라고 할 수 있다. 본 증례의 경우는 PTBD 배액관을 이용하여 점차 협착부위 확장을 시도하였으나 실패하여 retrievable stent graft를 사용하였다. 본 증례도 장기 추적검사가 필요할 것으로 생각된다. Stent graft의 주요 합병증인 stent 이동은 본 증례에서는 없었는데 협착이 매우 심하여 graft가 총담관내 에 잘 유지될 수 있었던 것이 원인으로 생각된다.

1. Gwon DI, Shim HJ, Kwak BK. Retrievable bliary stent-graft in the treatment of benign biliary strictures. J Vasc Interv RadioI. 2008:19:1328-1335. 2. Cantwell CP, Pena CS, Gervais DA, Hahn PF, Dawson SL, Mueler PR. Thirty years experience with balloon dilatation of benign postoperative biliary strictures: long-term outcomes. Radiology. 2008:249:1050-1057.

Fig. 1. A. Enhanced CT scan shows mild CBD dilatation without prominent IHD dilatation.

B. Enhanced CT scan shows surgical materials at mid CBD level.

Fig. 2. A. Cholangiogram shows tight stricture at mid CBD. No visualization of distal CBD.

B. Cholangiogram after guidewire penetration through stenotic portion shows tight CBD stricture and intact distal CBD.

C. Retrievable stent graft was inserted through CBD stricture.

Fig. 3. A. Retrievable stent-graft was removed two months later.

B. Cholangiogram performed two days after stent removal shows disappearance of stricture.