Traumatic arteriovenous fistula, inferior vena cava, lumbar artery, embolotherapy, stentgraft

53 세/남자

5m 높이의 사다리에서 추락 후 하대정맥 파열 진단받고 응급실을 통해 전원 되었음.

Traumatic arteriovenous fistula between ruptured inferior vena cava and lumbar artery

CT에서 양측 후복막강에 다량의 혈종이 보이고 L2-L3 부위에 걸쳐 하대정맥 후벽에 파열에 의한 큰 결손부와 연결된 가성동맥류가 보인다. 좌측 두 번째 요추동맥이 기시부에서 1.5-2cm 지점에서 역시 파열되어 가성동맥류를 형성하고 있으며 이러한 두 부위의 가성동맥류는 대동맥의 후방에서 서로 연결되어 요추동맥과 하대정맥 사이의 동정맥루를 형성하고 있다(Fig, 1).

요추동맥의 파열에 대하여 색전술을 시행하고 하대정맥 파열부는 스텐트-그라프트를 설치할 것을 계획하여 양측 대퇴정맥과 좌측 대퇴동맥 및 우측 내경정맥을 각각 천자 후 5 Fr sheath를 삽입하였다. CT의 소견을 고려할 때 대퇴정맥을 통하여 파열부위를 지나 상방으로 유도철선을 통과시키는 것은 어려울 것으로 판단되어 우측 내경정맥 경로를 통해 유도철선을 하대정맥 파열부위로 통과시킨 후 이를 우측 대퇴정맥의 sheath를 통과시켜 대퇴 경로를 확보하였다. 우측대퇴 정맥의 sheath를 통하여 얻은 정맥조영술 사진에서 신하부 하대정맥의 큰 결손과 커다란 가성동맥류가 관찰되 었고 좌측 대퇴동맥 을 통하여 시행한 복부대동맥 조영술 사진과 좌측 두번째 요추동맥을 선택하여 얻은 조영술 사진에서 좌측 두번째 요추동맥의 가성동맥류가 하대정맥의 가성동맥류와 연결되는 소견이 관찰되었다 (Fig. 2). 5Fr 도관을 파열된 요추동맥의 입구에 위치시키고 이를 통하여 3 Fr 미세도관(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan) 진입시켜 총 7개의 미세코일(Tornado, Cook Co., Bloomington, U.S.A)을 사용하여 요추동맥의 색전술을 시행하였다. 이후에 우측 내경정맥을 통하여 5Fr 돼지꼬리 도관을 파열부 직상방에 위치시키고 다시 정맥조영술을 시행하여 양측 신정맥의 위치를 정확히 확인한 후 우측 대퇴정맥 을 통하여 직경 30mm, 길이 8cm의 Seal graft (S&G, Seoul, Korea)를 신정맥하방의 하대정맥에 삽입하였다. 이후에 시행한 하대정맥조영술과 복부대동맥 조영술 사진에서 더 이상의 가성동맥류와 동정맥루의 혈류가 관찰되지 않아 시술을 종료하였다 (Fig. 3). 3일 후 시행된 복부 CT에서 동정맥루는 더 이상 관찰되지 않았고 하대정맥 주위의 조영제 누출 역시 보이지 않았다 (Fig. 4)

복부대동맥 또는 그 분지와 하대정맥 사이의 동정맥루는 매우 드문 경우이며 동맥류와 연관된 자연 파열이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 그 외에 외상성 손상 및 수술에 연관된 의인성 손상 그리고 감염성 동맥류가 그 다음으로 흔한 것으로 알려져 있다, 외상성 손상의 경우 주로 총상이나 자상 등의 관통성 손상에 의한 것이 주로 보고되어 있으며 본 증례에서와 같은 blunt trauma에 의한 경우는 매우 드물고, 또한 요추동맥과 하대정맥의 동시 파열 및 동정맥루 형성 역시 매우 드문 것으로 알려져 있다. 과거에는 이러한 경우 수술적 교정이 주로 이루어졌지만 현재에는 다양한 상황에서 널리 적용되는 스텐트-그라프트나 색전술 등의 내혈관적 치료가 그 비침습적인 속성으로 인해 수술적 치료 전에 반드시 선택할 치료 방침의 하나로 고려되어 야 한다고 생각된다. 본 증례 역시 시술 전 복부 CT 영상을 분석하여 질병 상태의 정확한 해부학적 진단에 기초하여 시술이 이루어졌으며 성공적인 치료가 가능하였다.

1. Lloyd TV. Traumatic lumbar artery-inferior vena cava fistula. J Trauma. 1980; 20:188-189. 2. Wang EA, Lee MH, Wang MC, Lee HY. Iatrogenic left iliac-caval fistub: imaging and endovascular treatment. Am J Roentgenol 2004;183:1032-1034. 3. Tam J, Kossman T, Lyon S. Acute traumatic renal artery to inferior vena cava fistula treated with a covered stent. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006; 29: 1129-1131. 4. Chou CP, Pan HB, Wu TH, Huang FD, Wu MT. Traumatic lumbar artery arteriovenous fistula: preclinically detected by 16-multidetector-row computed tomography and post-processing techniques. Acta 면di이. 2007;48:401-4.

Fig. 1. Axial CT scan and sagittal MPR image (A, B) show a large defect in the posterior wall of infrarenal IVC with surrounding hematoma containing pseudoaneurysm(asterisks). There is a fistulous communication(arrows) between ruptured left second lumbar artery and pseudoaneurysm(asterisk) on volume rendering image(C) of arterial phased scan.

Fig. 1. Axial CT scan and sagittal MPR image (A, B) show a large defect in the posterior wall of infrarenal IVC with surrounding hematoma containing pseudoaneurysm(asterisks). There is a fistulous communication(arrows) between ruptured left second lumbar artery and pseudoaneurysm(asterisk) on volume rendering image(C) of arterial phased scan.

Fig. 1. Axial CT scan and sagittal MPR image (A, B) show a large defect in the posterior wall of infrarenal IVC with surrounding hematoma containing pseudoaneurysm(asterisks). There is a fistulous communication(arrows) between ruptured left second lumbar artery and pseudoaneurysm(asterisk) on volume rendering image(C) of arterial phased scan.

Fig. 2. Inferior venacavogram (A) shows a large pseudoaneurysm of infrarenal IVC. There is a fistulous communication between an aortic branch to IVC on abdominal aortogram (C). The fistulous communication is confirmed on left 2nd lumbar arteriography (C).

Fig. 2. Inferior venacavogram (A) shows a large pseudoaneurysm of infrarenal IVC. There is a fistulous communication between an aortic branch to IVC on abdominal aortogram (C). The fistulous communication is confirmed on left 2nd lumbar arteriography (C).

Fig. 2. Inferior venacavogram (A) shows a large pseudoaneurysm of infrarenal IVC. There is a fistulous communication between an aortic branch to IVC on abdominal aortogram (C). The fistulous communication is confirmed on left 2nd lumbar arteriography (C).

Fig. 3. Pseudoaneurysm and fistulous communication are disappeared on venacavogram (A) and abdominal aortogram (B)obtained after stent-graft insertion at infrarenal IVC and coil embolization of the left 2nd lumbar artery.

Fig. 3. Pseudoaneurysm and fistulous communication are disappeared on venacavogram (A) and abdominal aortogram (B)obtained after stent-graft insertion at infrarenal IVC and coil embolization of the left 2nd lumbar artery

Fig. 4. Axial CT scan (A) and coronal MPR image (B) obtained 3 days later show patent stent graft of infrarenal IVC and disappeared pseudoaneurysm.

Fig. 4. Axial CT scan (A) and coronal MPR image (B) obtained 3 days later show patent stent graft of infrarenal IVC and disappeared pseudoaneurysm.