Endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), endoleak, embolization

68 세/남자

증상 없이 건강진단에서 발견된 lung nodule로 인해 시행한 chest CT에서 복부 대동맥류가 발견됨. 단일약제로 잘 조절되는 고혈압이 있음. 당뇨병력 있음. 최초 내원시 BUN: 13.8mg/dl, Serum creatinine: 1.01mg/dl

Abdominal aortic aneurysm, Type I endoleak after EVAR

최초 촬영 CT 영상(Fig. 1)에서 신동맥하 복부 대동맥에 동맥류 (최대직경 65 x 63mm)가 있음. 대동맥류의 neck부분은 길이 34mm, 좌측 신동맥 직하방에서 최대 직경 23.3mm로 측정되며, neck이 대동맥류의 sac으로 이행하는 부분에서는 직경이 19.3mm로 neck에서의 최대 직경 불일치는 4mm로 측정됨 (17% discrepancy in neck diameter). Proximal landing zone에서 가장 직경이 큰 신동맥 직하방 부위를 기준 직경으로 하여 Zenith stent graft (COOK, Australia) (proximal diameter 28mm) 를 사용해 EVAR (Endovascular Aortic Aneurysm Repair) 를 시행하였음. Stent graft oversizing은 20.1%로 측정됨. EVAR시행 직 후 촬영된 aortogram상 endoleak가 있음(Fig. 2A). Type I endoleak의 가능성이 높을 것으로 보고, 우선 stent graft 내강에서 pigtail catheter로 혈관촬영을 시행하였으나 stent graft내에서는 endoleak가 없음을 먼저 확인함 (Fig, 2B ). 따라서, latex molding balloon을 이용하여 proximal landing zone에 대하여 풍선 확장술을 시행하였으나, endoleak은 소실되지 않았음 (Fig. 2C). 혈관 조영 소견에서 stent graft의 첫 두 마디가 모두 proximal landing zone에 충분히 밀착이 되어 있어 우선 시술을 종료하고 추적검사를 시행하기로 함. 4일 뒤 촬영된 CT 영상에서 대동맥류의 neck부분에 위치한 stent-graft 근위부가 infolding된 소견이 있으며 (Fig. 3A), 접혀 있는 graft mesh사이의 공간을 통해 type I endoleak가 있음 (Fig. 3B).

우총대퇴동맥을 천자하고, 5F pigtail catheter를 두고 aortogram을 시행함. Lateral view에서 촬영된 aortogram상 stentgraft의 상단, graft 시작 부분 앞쪽에 type I endoleak이 있으며, 대동맥류의 sac이 조영되면서 inferior mesenteric artery (IMA)로도 flow가 있음(Fig. 4). 5F "Yashiro catheter (Terumo, Japan)와 3F microcatheter (Microferret, COOK, Denmark)를 이용하여 stent graft의 상단 부분 folding된 사이로 통과해 대동맥류 sac내로 들어간 다음, IMA를 먼저 selection하고 4 mm coil(MicroNester, COOK, USA) 두 개와 3 mm coil 두 개로 색전술을 시행하였음 (Fig, 5A). 이어서 type I endoleak가 생긴 stent graft의 folding된 공간에 microcatheter를 위치시키고 4 mm coil 1개, 6 mm coil 7개, 8 mm coil 4개, 10 mm coil 5개, 그리고 12 mm coil 3개로 색전술을 시행하였음 (Fig. 5B). 색전술 후 시행한 final angiogram에서 더 이상 type I endoleak은 보이지 않고, IMA를 통한 endoleak도 없음을 확인하였음 (Fig. 6). 한 달 후 시행한 CT (Fig. 7)에서 stent graft folding된 공간에 coil이 packing되어 있으며 type I endoleak는 없었음.

EVAR시행 후 type I endoleak는 stent-graft가 aorta inner wall에 완전히 밀착되지 못할 경우 발생하게 되는 합병증이 다. 대부분 대동맥류의 neck부분 직경보다 작은 stent-graft를 쓰거나, hostile neck angle일 때 proximal landing zone의 각도가 심하게 꺾이면서 stent graft가 대동맥 내벽과 밀착되지 못하고 분리된 부분이 있을 때, 원래 목적한 landing point보다 stent graft가 distal migration되어 설치되었을 때, proximal landing zone의 inner wall에 atheroma로 인한 상당히 심한 irregularity가 있을 때, 그리고 드물지만 stent-graft 자체에 결함이 있을 때 생긴다. Type I endoleak는 type II endoleak와는 달리 발견 즉시, 조치를 취하여 막아주어야만 대동맥류의 파열을 예방할 수 있으나 type I endoleak의 혈류량이 적거나, nitinol wire로 만들어진 stent graft의 경우 시간이 지나 device가 조금씩 더 expansion되면서 자연적으로 막힐 수도 있다. EVAR시 stent-graft를 설치하고, type I endoleak가 보일 때는 그 자리에서 aortic extender를 하나 더 설치하거나, giant Palmaz stent를 설치할 수 있으며 혹은 molding balloon을 이용하여 추가적인 overdilatation을 시행하여 endoleak을 막게 된다. Stent graft와 aorta 내벽 사이의 틈을 catheter로 선택할 수 있는 경우는 endoleak이 생긴 부위에 따라 reverse-curved catheter를 이용하여 endoleak을 evaluation할 수 있으며, coils, n-butyl cyanoacrylate adhesive (NBCA), Onyx와 같은 영구적 색전 물질을 이용하여 색전술을 시행할 수 있다. 색전술 이전에 inferior mesenteric artery나 lumbar artery와 같은 type II endoleak을 유발할 수 있는 유입 동맥을 찾아 coil이나 glue로 먼저 색전술을 시행하는 것이 중요하다. 만약, endovascular method로 해결이 힘든 다량의 endoleak의 경우 수술 만이 유일한 해결책이 다. 본 증례는 대동맥류의 neck길이가 34mm로 비교적 긴데 반해, neck중에서 가장 직경이 큰 부분과 작은 부분의 직경 차이가 4mm가 나며 이는 직경 대비 %로 환산시 17.1%에 해당한다. 또한, 본 증례에 사용된 28mm직경의 Zerdth stent graft가 neck중 가장 직경이 큰 부분인 23.3mm를 기준으로 했을 때는 20.1%의 적절한 oversizing (23.3mm/28mm)에 해당되나, 가장 직경이 작은 부분인 distal neck을 기준으로 할 경우 사실상 45% oversizing (19.3mm/28mm)을 한 결과가 된다. 따라서 stent graft의 folding이 생긴 부분 역시 neck의 상단 부분이 아닌 제일 하단 부분의 최저 직경 부분에서 발생하였으며, 후향적으로 볼 때 이를 미연에 방지하기 위해 작은 부분에 직경을 맞추는 것이 좋지 않았을까 생각해볼 수는 있으나, 만약 작은 부분의 직경을 기준으로 했다면 이 또한 proximal neck에서의 직경이 맞지 않아 circumferential type I endoleak가 생겼을 가능성도 있다. Kratzberg 등의 보고에 따르면 stent graft 설치 시 30%이상의 oversizing을 할 경우 barb penetration과 graft밀착에 악영향을 주는 것으로 알려져 있다.

1. Robert J. Richard M. Endoleak management following endovascular aneurysm repair. J Vase Interv Radiol 2008; 19: S37-S43 2, Stavropoulos S, Charagundla S. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radiology 2007; 243: 641-655. 3. Axelrod D, Lo ok st ein R, Gull er J, et al. Inferior myenteric artery embolization before endovascular aneurysm repair: technique and initial reults. J Vase Interv Radiol 2004; 15:1263-1267. 4. Kratzberg JA, Golzarian J, Raghavan ML. Role of graft oversizing in the fixation strength of barbed endovascular graft. J Vase Surg 2009;49:1543-1553 20

Fig. 1. A 3D reconstructed CT image shows abdominal aortic aneurysm(65x63mm).

Fig. 2. A. Suprarenal aortography after EVAR shows type I endoleak. B. Aortography within the stent graft demonstrates no evidence of type III or IV endoleak. C. Molding balloon dilatation of proximal landing zone was performed, but endoleak is still remaining.

Fig. 3. A. A follow up CT shows V-shaped infolding of proximal stent-graft. B. Type I endoleak is clearly seen through the folded portion of stent graft at neck-to-sac transition zone.

Fig. 4. An abdominal aortogram obtained before embolization shows type I endoleak and patent inferior mesenteric artery.

Fig. 5. A. Embolization of inferior mesenteric artery with multiple microcoils was performed. B. Subsequent compact coil packing was performed in the the folded portion of stait graft to obliterate the type I endoleak.

Fig. 6. Completion angiography after coil embolization of dead space between folded stent graft and aorta inner wall shows disappearance of type I endoleak.

Fig. 7. A follow up sagittal reconstructed CT shows compact packing of coil in the dead space and no more leakage of contrast media.