Common iliac artery aneurysm, internal iliac artery embolization, aortoiliac stent-graft

79/남자

고혈압으로 경구투약하고 있는 자로 2003년 시행한 외부병원 CT상 거대한 internal iliac artery aneurysm 진단을 받은 과거력이 있으나 따로 치료하지 않고 지내던 중 복부 불편감 및 가스 배출이 잘 되지 않는 증상과 더불어 좌하복부에 박동성 종괴가 있어 내원.

Common iliac artery aneurysm

2003년 CT상 좌측 common iliac artery의 partially thrombosed aneurysm이 관찰되며 직경이 최대 38mm로 측정됨, 2010년 follow up CT angiogram상 aorta의 직경이 40mm이상으로 증가되었으며 common iliac artery와 internal iliac artery의 aneurysmal dilatation이 양즉성으로 진행됨, 특히 이전 CT에서 관찰된 좌측 common iliac artery의 직경은 최대 81mm로 증가됨 (Fig. 1).

양측 internal iliac artery의 코일색전술을 시행한 뒤 aortoiliac stent-graft를 설치하기로 함. 양측 internal iliac artery를 막음으로써 발생할 수 있는 합병증을 줄이기 위해 우선 좌측 internal iliac artery의 coil과 glue 색전술을 시행하였으며 6일 뒤 반대측 혈관에 대한 색전술을 시행함(Fig. 2). Angiography상 양측 internal iliac artery가 막힌 것을 확인한 후 양측 femoral artery에 삽입된 9Fr introducer system를 통해 self-expandable stent-graft (S&G Biotec, Seongnam, Kyungki, Korea)를 설치하였으며 stent-graft의 범위는 infrarenal aorta부터 양측 external iliac artery까지 연장(Y stent-graft： 26x105mm, right limb graft: 12x105mm, left limb graft: 12x71mm and 14x54mm)하여 설치함(Fig. 3A). 시술 직후 시행한 angiogram(Fig. 3B)과 3일 추적 CT angiogram(Fig. 4) 상 aortoiliac patency와 양측 internal iliac artery aneurysm의 exclusion이 확인되었으며 CT angiogram에서는 소량의 type I endoleak 보여 관찰하기로 함(Fig. 4).

Abdominal aortic aneurysm 환자의 약 20%에서 concomitant iliac aneurysmal disease가 동반되며 이러한 환자에게 endovascular repair를 시행할 경우 aorta내 위치한 bifurcated graft에서 external iliac artery까지 연장되는 limb graft가 사용된다. 근래 aortoiliac aneurysm repair에 대한 많은 연구와 경험을 바탕으로 graft-related endoleak를 예방하기 위해 사전에 시행하는 infrarenal aorta 또는 iliac artery의 side branch에 대한 색전술이 유효하다고 알려져 있다. 또한 internal iliac artery embolization을 통해 significant comorbidity가 있는 환자군에 endovascular aortic aneurysm repair를 시행하는데 있어 inclusion criteria 범위가 유의할 정도로 커졌다. 일반적으로 internal iliac artery의 proximal occlusion이 생기더라도 pelvic arterial collateral이 잘 발달되어 있기 때문에 임상적으로 문제되지 않지만 색전술 또는 ligation에 의한 internal iliac artery의 acute occlusion은 골반 장기, 척추, 둔부 또는 허벅지의 허혈을 초래할 수 있다. 특히 양측 internal iliac artery interruption은 buttock necrosis, lower limb neurologic deficit, bowel ischemia, impotence, buttock claudication을 초래할 수 있으며 perioperative hypotension, embolism, thrombosis가 동반된 경우 mortality가 약 70%로 보고되어 있다. 그러나 이와 같은 risk factor가 없는 환자군에서는 major complication이 적고 outcome이 보다 fevorable한 것으로 보고되었다. 일부 연구에 따르면 bilateral embolization을 해야 할 경우 staged procedure가 합병증을 줄인다는 보고가 있었다. 그러나 대부분의 환자에서 atheromatous disease가 동반되어 있으며 이러한 환자군에서 한쪽 embolization을 우선 시행했을 때 실제로 cross-over collaterization이 어느 정도 이루어지는 지에 대해 잘 알려져 있지 않기 때문에 sequential embolization의 benefit에 대한 의문이 남아있다. Iliopoulos 등 그리고 Engelke 등 보고에 의하면 sequential embolization에서 patient benefit은 크지 않으며 그 이유에 대해 acute internal iliac artery ligation시 crossover collateralization 보다 ipsilateral collateralization의 역할이 더욱 중요하다고 설명하였다. Coil을 이용한 standard percutaneous embolization technique은 매우 안전한 것으로 알려져 있으며 iliac artery dissection 또는 coil dislodgement 등 기술적 합병증은 적다. Technical success rate는 높으며 type 2 endoleak이 매우 효과적으로 예방되는 것으로 보고되었다. Embolization 후 residual flow가 남아있는 경우가 종종 있으며 실제로 residual flow의 정도와 type II endoleak 발생 빈도간 관계가 확실하게 밝혀지지 않았기 때문에 subtotal occlusion의 adequacy에 대한 의문이 남아있다. 필요시 internal iliac artery bifurcation까지 distal embolization 을 추가적으로 할 수 있으며 이런 경우 합병률이 더욱 높은 것으로 보고되어 있으며 그 외 방법으로 gelatin sponge로 residual flow를 없애는데 이용할 수 있다. Coil 외 embolization material로 occlusion balloon 또는 Amplatz vascular obstruction device를 이용할 수 있으며 일부 보고에 의하면 occlusion balloon은 distal migration등 약 50%에서 technical problem이 발생한다는 단점이 있으며 Amplatz vascular obstruction device를 사용할 경우 complete occlusion을 위해 coil embolization이 주가적으로 필요한 경우가 많다. 본 증례에서 양측 internal iliac artery의 exclusion을 위해 coil을 이용한 sequential embolization 후 stent-graft placement가 성공적으로 시행되었으며 향후에 bilateral embolization이 요구되는 환자군에 있어서 staged procedure의 benefit에 대해 추가적으로 연구가 필요하다.

1. Engelke C. et al, Internal iliac artery embolizatbn with bilateral occlusion before endovascular aortoiliac aneurysm repair-clinical outcome of simuItaneous and sequentel internvention. J Vase Interv Radiol 2002;13:667-676 2. Cynamon J. et al, Endovascular repair of an internal iliac artery aneurysm with use of a stented graft and embolization coils. J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 509-512 3. Heye S. et al, Intemal iliac artery coil embolization in the prevention of potential type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortoiliac and iliac artery aneurysms: effect of total occlusion versus residual flow. J Vase Interv Radiol 2005; 16 235-239 4. Razavi M. et al, Internal iliac artery embolization in the stent-graft treatment of aortoiliac aneurysms: analysis of outcomes and complications. J Vase Interv Radiol 2000; 11: 561-566

Fig. 1. Aortoiliac aneurysm demonstrated on CT angiogram at admission, with the left common iliac artery measuring over 80mm in diameter.

Fig. 1. Aortoiliac aneurysm demonstrated on CT angiogram at admission, with the left common iliac artery measuring over 80mm in diameter.

Fig. 2. Sequential embolization of the left (Fig. 2B) and right (Fig. 2C) internal iliac arteries using coils and NBCA glue, with a 6-day interval between the procedures on each side.

Fig. 2. Sequential embolization of the left (Fig. 2B) and right (Fig. 2C) internal iliac arteries using coils and NBCA glue, with a 6-day interval between the procedures on each side.

Fig. 2. Sequential embolization of the left (Fig. 2B) and right (Fig. 2C) internal iliac arteries using coils and NBCA glue, with a 6-day interval between the procedures on each side.

Fig. 3. Placement of stent-graft** and final angiogram. **Y stent-graft: 26x105mm, right limb graft: 12x 105mm, left limb graft: 12x71mm and 14x54mm

Fig. 3. Placement of stent-graft** and final angiogram. **Y stent-graft: 26x105mm, right limb graft: 12x 105mm, left limb graft: 12x71mm and 14x54mm

Fig. 4. Follow up CT scans performed 3 days after endovascular repair demonstrate complete exclusion of the aneurysms including the huge common iliac artery aneurysm on the left side. A small amount of type 2 endoleak is incidentally noted (arrow). Metallic artifacts from coils within the internal iliac arteries can be seen.