Embolization, arteriovenous fistula, medial circumflex femoral artery

78세/여자

심장혈관질환으로 15년 동안 세 차례 경피적 관상동맥 확장술을 시행받았던 환자로, 이후 이학적 검사상 오른쪽 대퇴동맥 부위에 혈관잡음이 들려서 심장혈관 인터벤션 시술 이후 발생한 의인성 동정맥루를 의심하였고 진단과 치료를 위해서 영상의학과에 의뢰되었음.

Arteriovenous fistula at the medial circumflex femoral artery

하지동맥 CT의 MIP 영상에서 동맥기에 조영 증강이 되고 확장되어 있는 우측대퇴정맥이 관찰되어 대퇴동맥과 대퇴정맥 사이의 동정맥루를 진단할 수 있었다 (Fig. 1).

좌측 대퇴동맥을 천자하여 8 Fr 유도도관을 삽입한 후 0.035-inch 유도철사를 이용하여 7 Fr RDC 유도카테터(Cordis, Miami, FL, USA)를 우측 외장골동맥에 삽입한 후 동맥조영술을 시행하였고 혈관변이로 인해 총대퇴동맥에서 직접 기원하는내측대퇴회선 동맥과 대퇴정맥 사이에 동정맥루를 확인하였다(Fig.2). 동정맥루의 원위부인 내측대퇴회선동맥의 근육분지를 2.8 Fr 미세카테터(Progreat; Terumo, Tokyo, Japan)로 선택하여 총 11개의 미세코일들 [3-2mm Tornado(Cook, Bloomington, IN, USA) 9 개, 10mm Micronester (Cook) 한 개, 3-2mm VortX(Boston Scientific) 한 개를 이용하여 색전하였다(Fig. 3). 우측 내측대퇴회선동맥의 근위부로 7 Fr 유도카테터 를 삽입시킨 후 8 mm 크기의 Amplatzer vascular plug (AVP, AGA Medical Corp., Golden Valley, MN, USA)를 설치하여 색전을 시도하였다. Vascular plug를 delivery cable에서 분리하기 전에 동맥조영술을 시행하면서 색전이 될 때까지 기다렸으나 45분 후에도 색전이 완전히 이루지지 않았다(Fig. 4). 미세카테 터를 7 Fr 유도카테터를 통해 vascular plug의 근위부에 삽입한 후 histoacryl glue (Aesculap AG, Tuttlingen, Germany)와 lipiodol의 혼합물 (glue:lipiodol=1:2)을 주입해서 추가적인 색전술을 시행하였다(Fig. 5). 시술 후 시행한 동맥조영술상 동정맥루는 완전히 색전되어 대퇴정맥은 더 이상 조영이 되지않았다(Fig. 6).

대퇴동맥에서 발생하는 의인성 동정맥루는 심혈관조영술 또는 인터벤션 시술 후 천자부위에서 혈관접근로의 동맥과 정맥이 서로 연결되어서 발생한다. 이는 크기가 작을 경우에 임상적으로 별 문제가 되지 않을 수 있지만 크기가 커지면 vascular steal phenomenon이나 심박출량 증가로 인한 협심증 혹은 심부전이 발생할 수 있다. 이외에도 간헐적인 절뚝거림, 정맥 확장, 사지의 지름 증가 등의 증상이 나타날 수 있다. 임상적으로 천자부위에서의 계속되는 동맥정루의 잡음과 떨림으로 진단할 수 있고 컬러도플러 초음파로 확진이 가능하다. 초음파 탐촉자를 이용하여 동정맥루 부위를 압박하여 지혈하는 것을 비침습적인 치료로 우선적으로 시행할 수 있으나 약 30%에서는 초음파 압박지혈 치료가 실패하는데, 대개는 커다란 크기, 심한 통증이 있는 환자, 항응고제를 계속해서 복용하는 경우이다. 이런 경우에는 차선책으로 최소한의 침습적 시술방법인 카테터를 이용한 경피적 색전술 같은 인터벤션 시술을 고려해야 한다. 색전술에서 주로는 코일이 많이 이용되고 있지만, 동정맥루의 혈류가 매우 빠른 경우에 코일이 원위부로 쉽게 이동하여 정맥밸브나 심장에까지 도달할 수 있는 위험이 있다. 따라서 도수압박이나 풍선을 이용해서 근위부 동맥의 혈류를 일시적으로 막거나 느리게 하는 방법이 사용되기 도 한다. 그 외에 covered stent의 삽입도 고려할 수 있는데 covered stent의 경우 이러한 동정맥루의 병변들을 막는 데에 있어서 쉽고 안전한 방법이다. 다만 심부대퇴동맥의 폐색의 위험 때문에 총대퇴동맥의 분지에서 발생한 병변에서는 covered stent를 이용하기가 곤란하다. 최근에는 크고 빠른 유속의 동정맥루에 효과적인 색전물질로 Amplatzer Vascular Plug(AVP)가 이용되는데 이는 재배치가 가능하고 delivery가 쉽고 덜 이동되는 장점이 있다. Vascular plug는 원통형 모양으로 자가 팽창형 nitinol wire mesh로 이루어진 plug와 긴 스테인레스 delivery cable로 구성되며 병의 코르크 마개처럼 확장되어 혈관을 막을 수 있다. 한 개의 AVP는 여러 개의 코일들을 대신할 수 있기 때문에 시술이 용이해지고 시술시간을 줄일 수 있다. 일반적으로 delivery후 plug내에 혈전이 발생하는 기전으로 색전이 이루어지지만 본 증례에서는 동정맥루로 인해 혈류의 속도가 매우 빨라 45분이 지나도 혈전이 생기지 않았다. 따라서 추가적으로 histoacryl glue를 주입하여 쉽게 혈전이 생기도록 유도하여 성공적인 색전을 할 수 있었다.

1. Waigand J, Uhlich F, Gross CM, Thalhammer C, Dietz R. Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 1999;47:157-64. 2. Uflacker R, Elliott BM. Percutaneous endoluminal stent-graft repair of an old traumatic femoral arteriovenous fistula. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:120-2. 3. Lemaire JM, Dondelinger RF. Percutaneous coil embolization of iatrogenic femoral arteriovenous fistula or pseudoaneurysm. Eur J Radiol 1994;18:96-100. 4. Tuite DJ, Kessel DO, Nicholson AA, Patel JV, McPherson SJ, Shaw DR. Initial clinical experience using the Amplatzer Vascular Plug. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:650-4.

Fig. 1. Lower extremity CT arteriography(MIP image) demonstrated early opacification and marked dilatation of right femoral vein(arrows), representing arteriovenous fistula.

Fig. 2. Selective right femoral arteriography showed abnormal direct communication between the right medial circumflex femoral artery (arrowheads) and right femoral vein(arrow). Note that the right medial circumflex femoral artery originated directly from the common femoral artery as normal variation.

Fig. 3. The muscular branches of the right medial circumflex femoral artery was embolized with multiple microcoils via 2.8 Fr microcatheter.

Fig. 4. Even after deployment of the 8mm-sized vascular plug(arrowheads) at the proximal portion of the arteriovenous fistula, the right femoral vein (arrow) was still opacified, representing persistent shunt.

Fig. 5. The mixture of histoacryl glue and lipiodol(arrowheads) was injected into the proximal portion of the vascular plug via microcatheter for additional embolization.

Fig. 6. Follow up arteriography demonstrates complete obliteration of the arteriovenous fistula and no more opacification of the right femoral vein.