증상이 있는 Varicose vein은 남성의 약 10~15%, 여성의 약 20~25%에서 발생하는 매우 흔한 질환으로서 환자군 중 2/3에서 20대에 이미 나타나기 시작한다. 여자에서 남자보다 흔하며 그 외 임신, 유전적 소인, 비만, 8시간 이상 서서 일하는 경우 등의 predisposing factor가 있다.

정확한 원인에 대해서는 아직까지도 논란이 있지만 대략 2가지 가설이 가장 신뢰성 있게 받아들여지고 있다. 첫 번째는 primary venous valvular incompetence이며 이에 의해 deep vein에서 superficial vein으로의 venous reflux가 발생하여 varicose vein이 발생한다는 설이다. 그러나 실제로 competent valve에서 발생하는 varicose vein 환자들도 있어서 valvular incompetence만으로는 설명하기 곤란한 부분들이 있었다. 이에 vein-wall weakness 설이 제기되었다. 이는 vein wall composition에서 primary defect에 의해 vein wall이 contractility를 상실하고 이에 따라 pathological dilatation이 되는 것이라고 설명하였다. 임상증상은 varicose vein과 함께 또는 별개로 환측 하지의 pain, fatigue, discomfort와 heaviness등으로 나타나며 앉거나 다리를 들어 올리면 증상이 감소한다.

다리에는 deep fascia와 superficial fascia 가 있어 deep vein과 superficial vein을 나누는 경계가 된다. Deep fascia는 근육을 둘러싸고 있으며 매우 단단하여 근육수축 시 발생하는 높은 압력을 유지시켜 정맥혈을 밀어 올리는데 중요한 역할을 수행한다. Superficial fascia는 Camper' s fascia, Scarpa' s fascia 의 2개의 층으로 구성되며 saphenous vein은 감싸고 있으나 그 분지들은 감싸고 있지 않다. 따라서 정맥의 압력이 높 아지면 GSV보다는 그 분지들이 먼저 늘어나 우리가 흔히 보는 장딴지의 구불구불한 정맥류를 형성하게 된다. 1) Deep Vein Deep fascia로 싸여있는 정맥으로 하지 정맥혈류의 85~90%를 심장으로 되돌려 보내는 주된 통로이다. Anterior tibial vein은 anterior compartment를, posterior tibial vein은 posterior compartment를, peroneal vein은 lateral compartment의 혈류를 배출한다. 이들은 popliteal fossa 하방에서 합류되어 popliteal vein이 되고 femur 하방에서 superficial femoral vein이 되며 proximal femoral triangle에서 deep femoral vein 과 합류하여 common femoral vein 이 된다. 2) Superficial Vein Deep fascia 바깥에 위치하는 정맥들로 크게 Great saphenous vein(GSV), Small saphenous vein(SSV), lateral subdermic venous system (LSVS, Albanese venous system)이 있다. 지방조직과 같은 느슨한 조직으로 둘러싸여 있기 때문에 작은 압력 변화에도 쉽게 늘어나 정맥류가 잘 생기게 된다. GSV은 medial malleolus 앞쪽을 지나 정강이와 허벅지의 내측을 따라 주행하여 inguinal ligament 3cm 하방에서 saphenous femoral junction(SFJ)을 형성하면서 CFV으로 합류한다. SFJ에는 역류를 막아주는 valve 가 있으며, 대부분 1cm 하방에 하나 또는 두 개의 판막이 더 존재한다. SSV은 lateral malleolus 뒤 쪽 을 지나 gastrocnemius head 사이로 정강이의 중앙선을 따라 popliteal fossa까지 주행한다. SSV은 약 57%에서는 popliteal vein과 합류하지만 보다 위쪽으로 주행하여 femoral vein과 합류하거나 약 15%에서는 intersaphenous vein의 하나인 the vein of Giacomini를 통하여 GSV으로 직접 합류하기도 하는 등 deep vein과의 합류형태는 매우 다양하다 Albanese venous system은 무릎의 위 아래로 하지의 외측을 따라서 분포하는 작은 내경의 정맥계이다. 정맥혈의 흐름은 허벅지 상부에서 하부로 진행하여 lateral thigh perforator와 무릎부위의 perforating vein(PV)으로 흐른다. 대부분 젊은 여성에서 burning 등의 국소증상을 동반하는 telangiectasia, venulectasia 형태의 정맥류를 보이며 허벅지의 외측과 후방에 주로 분포한다. 3) Perforating Vein PV은 deep fascia를 뚫고 superficial venous system과 deep venous system을 연결하는 1~2mm의 직경의 정맥으로 판막이 있어 역류를 막아준다. PV의 수는 개인차가 많으며 보통 하지의 상부보다는 하부에 많이 분포해 있다.

Varicose vein의 진단은 병력이나 이학적 소견만으로도 가능하지만 치료 방침을 결정하기 위해서는 정확한 역류점을 확인하고 varicose vein과의 연관성을 확인하는 것이 중요하다. Duplex US는 superficial vein을 따라 실시간으로 검사할 수 있고 color Doppler를 이용하여 혈류역동학적 검사도 동시에 시행할 수 있어 varicose vein의 진단 및 치료 방침 결정에 필수불가결한 검사이다. Duplex US 검사의 일차적인 목적은 가장 높은 압력의 역류점을 찾아 확인하고 deep vein thrombosis 등 심부정맥의 폐색 유무를 확인하는 것이다. 이외에도 deep vein insufficiency유무, perforator insufficiency 유무, 해부학적 변이 및 재발된 varicose vein의 원인을 진단하기 위하여 Duplex US 검사를 시행하게 된다. SFJ및 GSV의 역류를 찾기 위해서는 일어선 자세에서 종아리를 힘껏 쥐어짰다가 놓으면서 검사하는 방법과 누운 상태에서 Valsalva maneuver를 하도록 하는 방법이 있다. 종단면 영상에서 color Doppler검사로 1초 이상 지속되는 역류는 병적인 것으로 판단한다. SFJ의 역류를 확인한 후 횡단면 영상으로 GSV주행을 따라 내려가면서 직경을 측정하고 GSV내부의 역류 유무, GSV 분지의 역류 유무 및 varicose vein이 GSV의 분지에서 기원한 것인지, 아니면 종아리나 허벅지에서 deep vein과 perforating vein의 기능부족이 같이 동반되었는지 여부도 검사한다. SSV의 검사 역시 GSV과 마찬가지다. 하지의 모든 PV을 검사하기란 불가능하지만 재발된 varicose vein인 경우 사전 검사에서 놓친 PV이 원인인 경우가 많으므로 대표적인 PV은 주의 깊게 검사하여야 한다. PV의 검사에는 횡단면, 사위 영상이 유용하며 보통 직경이 4mm이상인 경우 거의 대부분이 역류를 동반하고 있다.

기본적으로 incompetent sapheneous vein에 의한 varicose vein 또는 secondary symptom의 경우에는 incompetent saphenous vein 자체를 제거하거나 그 곳으로의 혈류의 유입을 차단하는 것을 치료의 근간으로 한다. 실제 이와 같은 근본적인 원인을 방치하고 국소 치료법 (sclerotherapy or ambulatory phlebectomy)만을 시행한다면 varicose vein은 결국 재발하게 된다. 과거에는 수술로서 saphenous vein을 제거하거나 ligation하는 방법을 사용하였으나 재발과 합병증의 발생률이 높고 재원 기간이 길다라는 단점 때문에 현재는 입원을 거의 요하지 않으며 재발률과 합병증이 상대적으로 적은 endovascular treatment 방법을 많이 사용하고 있다. Endovascular treatment options으로는 대표적으로 Sclerotherapy, Radiofrequency Ablation, Endovenous Laser Treatment(EVLT) 등이 있으며 모두 국내에서 시술이 가능하다. 1) Sclerotherapy Sclerosant라는 foreign body를 경피적으로 syringe injection을 통해 vessel lumen내에 주입 후 vessel내에 thrombosis와 fibrosis를 야기하는 시술이다. Sclerosant는 매우 다양하나 전 세계적으로 Sodium Tetradecyl Sulfate(STS)와 Polidocanol이 대표적으로 사용되고 있다. Sderosant가 vessel내에 주입이 되면 endothelial damage를 일으키게 되고 이러한 endothelial layer의 destruction은 subendothelial collagen의 exposure를 야기한다. Exposure된 subendothelial collagen 은 platelet aggregation과 coaguation의 intrinsic pathway를 activation시켜서 endofibrosis를 일으켜 종국에는 venous ablation 효과가 나타나게 된다. Sclerotherapy는 incompetent saphenous vein에 직접 주입하여 saphenous ablation을 위해 사용되기도 했지만 혈류의 역류 재발이 57%에 달하여 현재는 수술 또는 RF ablation이나 Laser ablation으로 incompetent saphenous vein을 치료 후 remnant varicosities이나 non-saphenous varicosities를 치료하는 데에 사용된다. 따라서, 일반적으로 4mm이하의 작은 varicose vein을 치료하는 데에 사용된다. 부작용으로는 sclerosant의 intra-arterial injection으로 인한 괴사, hemosiderin 침착에 의한 skin pigmentation, thrombophlebitis 등이 있다. 최근에는 sclerosant에 air를 mix하여 foam형태로 만들어서 주입하는 foam sclerotherapy가 많이 사용되고 있다. 이러한 foam은 vessel내에서 blood를 밀어내어 sclerosant와 vessel wall사이의 접촉면을 넓히고, sclerosant의 wash-out을 늦추며 일부 vasospasm을 야기하여 sclerosant의 효과를 더 높힐수 있다. 2) Radiofrequency Ablation RF Closure 는 bipolar electrode를 사용하여 정맥벽에 85℃, 두께 1mm, 길이 6~8mm의 원통형의 열의 띠를 일정하게 형성하는 것으로 endothelium이 박피되고 media와 intramural collagen의 변성과 함께 heat-induced collagen contraction이 발생하여 정맥의 수축이 일어난다. 또한 vasa vasorum ingrowth를 일으켜 fibroblast 의 유입과 함께 collagen hyperplasia를 유발하여 정맥벽이 두꺼워지고 정맥은 더욱 협착되며 내강이 섬유화 과정을 거쳐 봉합되거나 판막의 기능을 회복시키는 효과를 가져온다. 따라서 RF Closure의 원리는 혈전을 유발하여 혈관을 막는 것이 아니라 정맥벽의 골격은 유지한 상태에서 열에 의한 아교질의 수축과 과다형성을 일으켜 결과적으로 정맥협착과 정맥벽의 비대를 유발하는 것이라고 할 수 있다. 시술 방법은 incompetent GSV을 무릎 직하방 근처에서 puncture후 RF catheter를 saphenofemoral junction의 1~2cm 하방에 위치한 후 pull-back technique을 통해 서서히 잡아 당기면서 목표한 vein을 catheter가 모두 거친 후 remove하는 것이다. Catheter insertion후 ablation을 시행하기 전에 반드시tumescent local anesthesia 방법을 통해 국소 마취 효과 및 saphenous vein의 compression을 일으키고, 주변 조직의 thermal damage를 줄이는 효과를 갖도록 하여야 한다. 시술 1주 후 도플러검사에서 acute occlusion rate는 96~98%이며 6개월 후 약 7.2%에서 GSV가 재개통 되었으며 1년과 2년 후에는 10~13.2%의 재개통율을 보였다. EVLT와 마찬가지로 RF ab lation은 입원이 필요없고 치료 후 바로 일상 생활로 복귀가 가능한 장점이 있다. Complication으로는 주변 nerve에 thermal damage를 줌에 따라 발생하는 paresthesia, skin burn, hyperesthesia 등이 있으며 그 외 thrombophlebitis, erythema, ecchymosis 그리고 드물게 deep vein thrombosis가 발생할 수 있다. 3) Endovenous Laser Treatment Laser는 RF와는 달리 vein의 contraction을 일으키는 것이 아니라 laser fiber의 tip이 닿은 venous wall은 perforation을 일으키고 그에 따라 주변에 thermal damage를 일으키며, laser에 의해 전달된 에너지가 혈액에 흡수되면서 끓는점을 넘어서게 되면 steam bubble을 형성하는데 이 steam bubble들이 에너지가 직접 닿지 않는 정맥벽에 골고루 열에너지를 전달하고 결과적으로 정맥내벽에 열손상을 가하여 혈전성 폐색을 야기하는 것이다. 810nm, 940nm, 80nm, 1064nm, 1320nm, 1470nm등의 다양한 파장의 laser를 사용할 수 있으며 파장에 따른 결과는 큰 차이가 없으며 1년 추적 검사에서 87.9~100%의 saphenous occlusion을 보인다. 시술 방법은 RF와 유사하나 RF처럼 manual compression이나 wrapping등이 필요 없고 pace-maker가 있는 환자에서도 사용할 수 있다는 장점이 있다. 과거에는 Laser의 pull-back time이 RF보다 빨랐으나 최근에 새로운 RF catheter의 개발로 인해 pull-back time의 차이는 없어졌다. Complication.도 RF ablation과 유사하나 ablation된 saphenous vein주위로 bruise나 ecchymosis는 빈도가 더 높다.

정맥류의 endovascular treatment는 특별한 경우가 아니고서는 OPD based treatment를 하는 것을 원칙으로 한다. 필요에 따라 Conscious sedation을 하기도 하나 입원을 필요로 할 정도는 아니다. 시술이 끝난 후 환자의 환부에는 압박붕대 또는 압박스타킹을 착용하도록 하며 보통 1주~4주 기간 동안 착용케 한다. 착용한 상태로 환자에게 하루에 적어도 1시간 이상씩 걷도록 교육시키며 스타킹을 착용하는 경우는 잠 잘 때와 샤워할 경우에는 스타킹을 벗도록 한다. 투약은 일반적으로 진통제 정도만 처방하나 저자의 경우는 항생제를 추가한다. 시술 마다 차이가 있으나 Laser치료의 경우가 좀 더 시술 후 통증이 심한 것으로 알려져 있어서 시술 후 통증 조절을 적절히 해야만 환자들이 시술 후 고통을 덜 느끼게 된다. 추적관찰은 시술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 1년, 그 이후로는 1년에 1번 씩 하는 것을 원칙으로 하며 환자의 정맥류의 호전 유무와 합병증 발병 유무를 체크한다. 시술한 saphenous vein의 ablation유무는 Doppler Ultrasound로 평가하며 compression이 되지 않으며 blood flow가 없다는 것을 확인한다. 영상의학과 외래를 통한 시술 시 모든 요소를 다 갖추고 있기 때문에 상기 원칙대로 시술하고 시술 후 관리를 함에 있어서 전혀 불편함을 느끼지 않으리라 생각된다. 다만, 시술 후 환자의 추적 관찰 상 환자들이 시술 전 후로 충분한 설명을 듣지 못한다면 종종 본인의 치료 결과에 불만족스러움을 표현하는 경우가 있다. 주로 환자들을 1차 의료 현장에서 접할 기회가 적은 영상의학과 의사들이 이 부분에 있어서 간혹 어려움을 겪는 경우가 있는데, 이는 환자의 시술 전 사진(디지털 카메라)을 함께 보면서 상태의 호전 여부에 대한 충분한 설명이 이루어지면 이 부분에 대한 어려움도 쉽게 해결될수 있다.

1) OPD based treatment Interventional management가 가지고 있는 가장 중요한 장점 중 하나가 수술보다 빠르고 간편하다는 점이며, 이는 chronic venous insufficiency환자를 치료할 때 더욱 그 빛을 발하게 된다. 다시 말하면, 흔히 Endovascular treatment로 시행하는 RF ablation, EVLT 와 sclerotherapy모두 일차적으로 입원이 필요없이 시술 후 바로 퇴원할 수 있다는 것이다. 이에는 반드시 갖추어져야 할 조건이 시술 시간을 짧게 하고, Puncture 횟수를 줄이고, perforation이나 pain등의 complication을 줄여야 한다는 조건이 따르는데 이는 초음파와 혈관조영기기를 자유자재로 구사할 수 있는 Interventio nal Radiologist 야 말로 가장 치료에 적합한 사람이라는 것을 말해준다. 2) 정맥류 치료 현황 아쉽게도 대부분의 병원에서 정맥류의 주 치료는 흉부외과나 혈관외과에 의해서 이루어지고 있으며, 1990년대 후반 이후 이러한 양상은 더욱 굳어져 가고 있다. 그러나 미국이나 유럽의 interventional radiologist는 매우 적극적으로 정맥류 치료에 뛰어들고 있으며 많은 연구 논문과 교과서에 주 또는 공동저자로 참여하고 있는 현실이다. 국내의 현실에서는 비급여 시술이라는 이유로 수 많은 1, 2차 의료기관이 정맥류 치료에 뛰어 들고 있으나 아직까지 치료의 가이드라인이 100% 정립되었다고 보기 어렵다. 더욱이 대학병원에서는 대부분의 레이져 및 고주파 기계를 혈관외과나 흉부외과가 소유하고 있어서 Interventional radiologist가 치료에 참여하기란 쉽지 않은 현실이다. 3) Interventional Radiologist의 무기 그러나 Interventional Radiologist들은 수 년간 익혀온 catheter skill, venogram등을 이용한 vein의 overview를 한 눈에 인지해 낼 수 있는 radiologist의 능력, 시술 시 또는 전후에 걸쳐 정확한 혈관 Doppler 초음파를 사용할 수 있다는 점 등의 많은 장점을 보유하고 있다. 이에 정맥류의 치료를 비롯한 OPD based treatment가 가능한 다른 시술들에 interventional radiologist가 뛰어들어서 타과 의사들과 어깨를 나란히 한다면 좀 더 공평한 선상에서, 더 좋은 결과를 보이는 의사가 환자들에게 선택을 받을 수 있지 않을까 한다.

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A. Left posterior calf with prominent varicose veins due to the reflux in saphenopopliteal junction and incompetent small saphenous vein. B. Marked improvement in the appearance of varicose veins at the 3-year follow-up after endovenous 980-nm laser ablation of the incompetent small saphenous vein.