Aortic dissection, Stanford type B, stent-graft, aortic aneurysm

54세/남자

고혈압의 과거력이 있으나 자의로 투약 중단한 과거력이 있는 환자로 2006년 5월 1일 양쪽 하지의 위약감과 흉부 불편감을 주소로 신경외과에서 지주막하출혈의증으로 치료 받았으며, 당시 진단된 대동맥 박리의 치료 위해 전원되었다. 내원 당시 혈압은 149/78mmHg로 높았고, 심박수는 분당 82회였으며, 심전도 및 혈액, 화학 검사상 특이소견 보이지 않았다.

대동맥박리, Stanford type B

하행흉부대동맥의 도입부 파열부위와 복강동맥 상부의 재도입부 파열까지 인조혈관 스텐트를 설치하기로 하고, 재도입부 파열부를 색전하기 위한 전처치로 가성 내강에서 기시하는 복강동맥을 3F micro-catheter(Transcend. Boston scientific, Natick USA) 와 micro-guidewire (Prowler. Cordis Endovascular systems, Miami, USA)를 이용하여 선택한 뒤 10×140mm 와 8×140mm 크기의 코일 (Nester coil, Cook, Bloomington, USA)을 각 1개씩 사용하여 색전술을 시행하였다. 또한 흉부대동맥의 가성내강을 선택하여 시행한 혈관조영술에서 가성내강에서 기시하는 1개의 늑간동맥을 발견하여 5×50mm 코일(Tornado coil, Cook)과 20cm 길이의 코일(Liquid coil, Boston scientific)을 사용하여 색전술을 시행하였고, 하행흉부대동맥의 도입부 파열과 가성내강에 대해서는 N-butyl-cyanoacry late(NBCA) 1cc와 lipiodol 2cc를 혼합하여 색전술을 시행하였다(Fig. 3). 색전술 시행 3일 후 근위부 하행대동맥에서 상장간막동맥 기시부 상방까지의 대동맥박리 부위에 대해 30cm×15mm 크기의 인조혈관 스텐트설치술을 시행하였다. 6개월 후 추적관찰을 위해 시행한 CT에서 하행대동맥의 가성내강이 혈전형성으로 인해 막혀 있고 도입부 파열 부위의 직경이 인조혈관 스텐트설치술 이전에 74mm에서 46mm로 감소하였다. 이후 환자는 지속적인 외래 추적관찰을 시행하였으며 시술 후 4년 9개월째 시행한 CT에서 흉부 및 복부대동맥의 가성내강은 대동맥 분기부의 일부 잔여 부분을 제외하고는 거의 완전한 소실 소견을 보였고 도입부 파열 부위의 직경은 43mm로 안정된 감소 추세를 보였다(Fig. 4).

Initial CT revealed Stanford type B aortic dissection with entry tear at descending thoracic aorta T6 level (A). An image at the level of celiac axis (B) revealed celiac axis origin from the false lumen, severe stenosis at proximal portion of celiac axis (arrow) and another intimal flap within the false lumen. Diameter of abdominal aorta at this level is 74mm, which confirms combined aortic aneurysm.

Aortography from the true lumen revealed entry tear at descending thoracic aorta (arrow, A) and a large reentry tear proximal to the celiac axis (arrow, B).

Before stent-graft placement, coil embolization of the celiac axis (A) was performed. Angiography of the thoracic false lumen revealed a right intercostal artery origin from the thoracic false lumen (B), and subsequently coil embolization of the right intercostal artery and glue embolization of the thoracic false lumen were performed (C).

Follow up CT after 4 year and 9 month revealed near complete resolution of the false lumen at the thoracic (A) and abdominal (B) aorta. Volume-render ed 3D reconstruction image of the aorta (C) revealed small residual dissection with persistent small intimal tear at proximal left common iliac artery (arrow), which was considered as minor reentry tear of initial aortic dissection.

하행흉부대동맥의 도입부 파열부위와 복강동맥 상부의 재도입부 파열까지 인조혈관 스텐트를 설치하기로 하고, 재도입부 파열부를 색전하기 위한 전처치로 가성내강에서 기시하는 복강동맥을 3F micro-catheter(Transcend. Boston scientific, Natick, USA) 와 micro-guidewire(Prowler. Cordis Endovascular systems, Miami, USA)를 이용하여 선택한 뒤 10×140mm 와 8×140mm 크기의 코일(Nester coil, Cook, Bloomington, USA)을 각 1개씩 사용하여 색전술을 시행하였다. 또한 흉부대동맥의 가성내강을 선택하여 시행한 혈관조영술에서 가성내강에서 기시하는1개의 늑간동맥을 발견하여 5×50mm 코일(Tornado coil, Cook)과 20cm 길이의 코일(Liquid coil, Boston scientific)을 사용하여 색전술을 시행하였고, 하행 흉부대동맥의 도입부 파열과 가성내강에 대해서는 N-butyl-cyanoacrylate(NBCA) 1cc와 lipiodol 2cc를 혼합하여 색전술을 시행하였다(Fig. 3). 색전술 시행 3일 후 근위부 하행대동맥에서 상장간막동맥 기시부 상방까지의 대동맥박리 부위에 대해 30cm×15mm 크기의 인조혈관 스텐트설 치술을 시행하였다. 6개월 후 추적관찰 위해 시행한 CT에서 하행대동맥의 가성내강이 혈전형성으로 인해 막혀있고 도입부파열 부위의 직경이 인조혈관 스텐트설치술 이전에 74mm에서 46mm로 감소하였다. 이후 환자는 지속적인 외래 추적관찰을 시행하였으며 시술 후 4년 9개월 째 시행한 CT에서 흉부 및 복부대동맥의 가성내강은 대동맥 분기부의 일부 잔여 부분을 제외하고는 거의 완전한 소실 소견을 보였고 도입부 파열 부위의 직경은 43mm로 안정된 감소 추세를 보였다(Fig. 4).

일반적으로 급성 Stanford type B 대동맥박리의 치료원칙은 합병증이 발생된 경우를 제외하고는 통증조절 및 혈압조절로 알려져 있다(1). 이는 보존적 치료의 단기 사망률이 약 10% 내외로서 수술적 치료시 보이는 30-40%의 사망률에 비해 낮고 합병증의 발생 가능성 또한 낮기 때문이다(2). 그러나 보존적 치료만을 시행하였을 때에도 약 2년에서 5년사이에 가성내강이 동맥류로 변화하는 비율이 20~40%까지 보고되고 있으며 동맥류의 크기 증가에 따른 파열 가능성 역시 높아지므로 장기적인 의미에서 좋은 결과라고 할 수는 없다(3). 대동맥박리에 대한 혈관내 인조혈관 스텐트설치술을 이용한 치료는 일반적으로 복부 및 흉부대동맥류 등의 질환에 대해 시행되고 있으나 대동맥파열이나 혈관분지허혈 등의 합병증이 동반된 Stanford type B 대동맥박리의 경우, 높은 사망률을 보이는 수술적 치료 대신 인조혈관 스텐트를 이용한 치료가 최근 더욱 선호되고있는 추세이다(4). 이는 인조혈관 스텐트를 사용한 치료시 개흉술, 체외혈류순환, 단일폐호흡 등의 시술을 피할 수 있고, 항응고제 투여 역시 최소화할 수 있으며 이로 인해 심근관류허탈이나 말초장기들의 혈류저하등 부작용을 최소화 할 수 있다는 장점이 있기 때문이며 지난 10여 년간 인조혈관 스텐트 시술의 유용성을 보고하는 연구결과가 지속적으로 보고되고 있다(4-7). 그러나 대동맥박리의 인조혈관 스텐트설치술 시행의 경우 근본적인 원인의 치료가 아닌 가성내강으로의 혈류차단을 통한 진성내강의 혈류확보, 허탈방지와 이로 인한 허혈성 질환의 예방 및 추가적인 대동맥파열 또는 대동맥류 형성의 예방이 치료의 원리이다(8). 따라서, 시술 이후에도 대동맥파열이나 대동맥류의 형성, 가성내강의 지속적인 개통 및 확장 등의 소견이 나타날 수 있으며 이러한 문제점들 때문에 장기간의 추적관찰이 필요하다(9). 본 환자의 경우 급성의 증상을 보였으나 동맥류가 동반되어 있고 중복박리를 보이는 영상검사 소견상 환자는 이전에 진단되지 않았던 만성 대동맥박리를 가지고 있었던 상태에서 급성 대동맥박리가 발생한 것으로 판단되었고(10), 혈관내 인조혈관 스텐트설치술을 시행한 후 약 5년간의 장기 추적관찰을 시행하였으며 추적관찰 기간 내 대동맥파열 및 혈관분지허혈 등의 유의할만한 합병증이 관찰되지 않아 치료의 기본 목적에 부합하는 소견을 보였다. 박리된 가성내강은 지속적인 감소 및 소실을 보였고 또한 복부대동맥의 동맥류도 소실되었다. 본 증례는 동맥류와 중복박리가 동반된 Stanford type B형의 대동맥박리 환자에서 인조혈관 스텐트 치료의 장기적인 측면의 유용성을 제시해 줄 수 있는 증례로 생각할 수 있다.

1. Wheat MW, Jr., Palmer RF, Bartley TD, Seelman RC. Treatment of Dissecting Aneurysms of the Aorta without Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1965; 50:364-373. 2. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated Acute Type B Dissection: Is Surgery Still the Best Option ?: A Report From the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardidl Intv 2008; 1:395-402. 3. MacKenzie KS, LeGuillan MP, Steinmetz OK, Montreuil B. Management trends and early mortality rates for acute type B aortic dissection: a 10-year single-institution experience. Ann Vasc Surg 2004; 18:158-166. 4. Kato N, Hirano T, Shimono T, et al. Treatment of chronic type B aortic dissection with endovascular stent-graft placement. Cardiovasc Intervent Radid 2000; 23:60-62. 5. Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thomas S, Hobo R, Lundbom J. Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004;40:670-679. 6. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340:1539-1545. 7. Palma JH, de Souza JA, Rodrigues Alves CM, Carvalho AC, Buffolo E. Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections. Ann Thorac Surg 2002;73:1138-1141. 8. Chung JW, Ekins C, Sakai T, et al. True-umen collapse in aortic dissection: part II. Evaluation of treatment methods in phantoms with pulsatile flow. Radiology 2000; 214:99-106. 9. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897-903. 10. Ishikawa S, Hasegawa T, Fuse K, Kato M, Kamisawa O, Morishita Y. Three-channeled aortic dissection. Ann Thorac Surg 1995; 60:1816-1818.