aortic aneurysm, endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), endoleak

71세/남자

1개월 전 관상동맥우회술(coroanary artery bypass graft, CABG)을 받은 환자로 복부대동맥류의 stent-graft치료를 위해 의뢰됨.

Stent-graft 삽입 전 촬영한 CT 혈관조영술에서 재구성한 minimal intensity projection(MIP) 영상에서 신동맥하 복부대동맥류(최대직경 81×69mm)가 있음(Fig. 1). 대동맥류의 proximal neck은 길이 8mm, 좌측 신동맥 하방에서 최대직경 27mm로 측정되며, 대동맥류로 이행하는 부분에서는 직경이 39mm이었음.

Maximum Intensity Projection (MIP) image from CT angiography shows an aneurysm ininfrarenal aorta.

Type Ⅱ endoleak을 방지하기 위해 시술 일주일 전에 우측, 시술시에 좌측 내장골동맥을 microcoil (Cook, Bjaeverskov, Denmark)을 이용하여 색전하였다. 시술 시에 시행한 대동맥조 영에서 CT와 유사한 대동맥류가 보였다(Fig. 2A). 하부대동맥류에 대해 Zenith stent graft(COOK Bloomington, Ind.)를 삽입하였고, 시술후 시행한 대동맥조영에서 type I endoleak이 관찰되어(Fig. 2B), 풍선카테터(Equalizer, Boston Scientific, Natick, MA)에 장착한 Palmaz stent(직경25mm, 길이 30cm, Cordis, Johnson & Johnson, Warren, NJJ)를 stent-graft의 근위부에 위치하고 풍선확장술을 시행하였다(Fig. 2C). 이후 시행한 혈관조영에서 endoleak은 남아있었으나, 그 정도가 감소되어 시술을 종결하였다(Fig. 2D). 일주일 뒤 촬영한 CT에서 대동맥의 proximal neck부분에 위치한 stent-graft부근에서 약간의 type I endoleak(Fig. 3)이 관찰되었으나, 6개월 뒤 촬영한 CT에서는 완전히 소실됨(Fig. 4).

A-C. Aortogram before procedure (A) shows the aneurysm in infrarenal aorta. Aortogram after stent-graft insertion (B) shows type I endoleak (arrow). Despite of Palmaz stent insertion (arrow in C), the endoleak is still persistent, but markedly decr eased (arrows in D).

CT angiogram taken one week after the procedure shows residual type I endoleak (white arrows).

A, B. Six-month follow-up CT angiogram revealed complete disappearance of the type I endoleak.

Endoleak은 EVAR 후에 계속해서 arterial perfusion이 남아있는 경우로 빈도는 약 10%(8-44%)로 보고되고 있다. 5 type으로 분류되는데, Type I은 stent의 근위부 혹은 원위부가 대동맥 혹은 장골동맥의 내벽과 밀착되지 않아 발생한 경우이고, Type Ⅱ는 측부순환에 의한 endoleak.으로 하장간막동맥 혹은 요동맥을 통해 혈류가 역행하여 동맥류와 연결되는 경우가 가장 흔하다. Type Ⅲ는 stent-graft를 구성하는 부분의 연결부위 혹은 graft가 찢어지거나 파열되어 발생하는 경우이고, Type ⅣV는 시술 후 30일 이내에 stent-graft의 fabric pore를 통하여 혈류가 동맥류 내로 통하는 경우이며, Type V는 stent graft로 동맥류를 치료한 후 endoleak는 관찰되지 않으나 동맥류의 크기가 커지는 경우로 분류된다. 그 중에서 Type I endoleak는 graft의 접촉 지점 중 한 곳의 sealing failure로 인해 생기는 것으로 proximal leak의 경우 type IA, distal leak의 경우 type 1B로 분류된다. stent-graft와 대동맥 벽 간의 접촉 지점이 되는 proximal neck의 상태가 type I endoleak의 발생을 결정하는 데 중요한 요인이 된다. 짧거나, 직경이 크거나, 구부러져 있으며, 동맥벽에 궤양이 있거나, 아랫방향으로 넓어지는 모양, 혈전 형성이 있는 경우 type I endoleak이 호발한다. Endoleak가 발생한 경우, 동맥 혈류가 graft를 따라서 perigraft space로 흐른다. 이 혈류는 순환동맥압의 영향을 받게 되어 대동맥류의 확장과 파열의 위험이 있으므로 가능한 빨리 치료해야 한다. 풍선확장술이나 attachment site leak를 extender cuff나 stent로 cover 하는 방식으로 치료한다.

1. Chuter TA, Faruqi RM, Sawhney R. et al. Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. J Vasc Surg 2001; 34:98-105. 2. Rosen RJ, Green RM. Endoleaks Management following Endovascular Aneurysm Repair. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:S37-43. 3. Soulez G, Lerouge S, Salazkin I, Darsaut T, Oliva VL, Raymond J. Type 1 and Collateral Flow in Experimental Aneurysm Models Treated with Stent-Grafts J Vasc Interv Radiol 2007; 18: 265-272.