Peripheral arterial obstructive disease, Lower extremity artery, angioplasty, Atherectomy

68세/남자

20년간 당뇨병 병력이 있는 분으로 다리저림(claudication) 이 있었고 1개월 전부터 왼쪽 엄지발가락에 non-healing wound가 있어서 내원함.

좌측 총대퇴동맥(common femoral artery)을 antegrade accessolo 6F vascular sheath (Seongwon, Cheongju, Korea)를 삽입하고 angiography를 시행함. Superficial femoral artery는 양호하나 오금동맥(popliteal artery)의 중간부위에 >70% eccentric focal stenosis가 있음(Fig. 1).

(A) Left femor al ar teriogr am shows a focal eccen tic >70% stenosis in the middle of the popliteal artery (arrow). (B) A directional atherectomy device was placed in the stenosis (arrow) over a 0.014 inch guidewire and debulking of atheroma was performed. (C) Completion angiogram revealed improvement of the stenosis with a residual stenosis <30% (arrow) as well as good arterial flow wi thout dissection.

총대퇴동맥 삽입 sheath를 8F sheath로 교체하고, 병변부위를 5F angiographic catheter (Berenstein, Terumo, Tokyo, Japan)과 0.035" guidewire (Radifocus, Terumo)로 병변부위를 통과한 다음 0.014" guide wire (Trensend, Boston scientific, Natick, USA)로 교체하여 이를 비골동맥(peroneal artery)까지 진입시켰다. 이후 족종제거장치(Silverhawk, ev3, North Plymouth, USA)를 0.014 inch wire를 따라 오금동맥 병변부까지 삽입하고 이를 작동시켜 편심성협착 (eccentric stenosis)을 만들고 있는 죽종(atheroma)을 깎아내었다(Fig. 2). 죽종제거술 후 박리 등의 합병증 없이 잘 넓어진 내강을 확인할 수 있었다. 환자는 다리저림 증상이 호전되었고 발가락에 대해서는 국소치료를 병행하여 성공적인 상처회복을 얻을 수 있었다.

Silverhawk atherectomy device. An eccentrically exposed cutter (arrow) that is covered in housing (arrowhead) during ind uction and removal over a 0.014-inch guid ewire.

오금동맥에 스텐트를 설치하는 것은 금기시 된다. 그 이유는 무릎관절의 움직임 때문에 스텐트가 잘 부러지고 이와 연관된 내강협착이 잘 생겨 향후 내강협착이나 폐쇄 등의 문제를 거의 필연적으로 만들게 되며, 반복적인 문제 재발에도 이를 해결할 수 있는 수술적 우회술을 거의 불가능하게 만들기 때문이다. 이러한 이유로 오금동맥 병변에 대해서는 적극적인 풍선혈관성형술 (balloon angioplasty)을 하는 것도 시술자에게 부담을 주게 되는데, 풍선혈관 성형술 후 동맥박리가 발생하는 경우에는 오금동맥에 불가피하게 스텐트를 설치하는 결과로 이어질 수 있기 때문이다. 또한 편심성협착병변(eccentric stenosis)에 대해서 풍선성형술은 한계를 가질 수 밖에 없다. Plaque의 균일한 fracture을 만들지 못하고 한 쪽으로만 늘어났다가 다시 recoil되는 경우가 대부분이기 때문이다. 최근 10여년 동안 많은 종류의 죽종제거장치가 개발되어 사용되었으나 그 성공율이나 개통율(patency rate)이 풍선성혈술이나 스텐트설치술보다 우수하다는 증거가 부족하였고 distal embolism 발생에 대한 우려도 있어 동맥병변의 일차치료방법으로 자리잡고 있지는 못하였다. 비교적 최근에 소개된 이 directional atherectomy device는 카테터의 한쪽으로 죽종을 제거할 수 있는 날(cutter)을 노출시켜 죽종을 깍아내고 이를 끝 부분의 저장장치로 담을 수 있는 구조를 가지고 있다(Fig. 2). 이를 이용한 죽종제거술의 경우 femoropopliteal lesion에 대한 기술적 성공율은 97%-99%로 매우 고무적이며(1-3), 향후 동맥박리 발생의 우려로 인하여 내혈관적 치료를 잘 시도하지 않았던 오금동맥이나 총 대퇴동맥(common femoral artery)등의 동맥병변 치료에 잘 활용될 수 있을 것으로 여겨진다.

1. Kandzari DE, Kiesz RS, Allie D, et al. Procedural and dlinical outcomes with catheter-based plaque excision in critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2006; 13:12-22. 2. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm Outcomes From the TALON Registry: T reating Peripherals With Sil verHawk: Outcomes Collection. J Endovasc Ther 2006;13:592-602. 3. Zeller T, Rastan A, Sixt S, et al. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions. J Am CollCardiol 2006; 48:1573-1578.