Tibioperoneal trunk, infra popliteal, stent.

80세/여자

당뇨와 고혈압이 있는 환자로 심혈관 질환으로 두 차례 스텐트 설치술을 받은 병력이 있음. 1달 전부터 생긴 엄지발가락의 낫지 않는 상처를 주소로 내원함. 하지 컴퓨터단층촬영(CT) 혈관조영술에서 양측 표재대퇴 동맥에 다발성의 협착 소견이 있으며, 좌측 tibioperoneal trunk 에는 완전폐쇄 소견이 관찰됨.

양측 하지의 폐쇄성 말초혈관질환(peripheral arterial occlusive disease of both lower extremities)

하지 CT 혈관조영술에서 좌측 tibioperoneal trunk에 2.5cm 가량의 분절에 걸쳐 완전폐쇄소견이 관찰된다(Fig. 1). 하지 혈관조영술에서도 같은 소견이 관찰된다(Fig. 2A). Tibioperoneal trunk에 대해 3mm×10cm 풍선카테타로 확장술을 시행하였다(Fig. 2B). 이후 시행한 혈관조영술에서 tibioperoneal trunk의 동맥박리와 혈류의 악화가 관찰되었다(Fig. 2C). 3.5mm×3.3cm 스텐트 설치 후 혈관조영술에서 혈관의 완전한 재개통이 이루어졌다(Fig. 2D).

A reconstructed MIP image of CT angiography shows complete occlusion of the left tibioperoneal trunk (arrow).

A. Popliteal angiography shows complete occlusion of the left tibioperoneal trunk (arrow). B. The occluded tibioperoneal trunk is dilated with a 3mmX10cm Savvy balloon catheter. C. Popliteal angiography after balloon angioplasty shows dissection at the tibioperoneal trunk with worsening of distal blood flow (arrow). D. Popliteal angiography after stent insertion shows complete recanalization of the left tibioperoneal trunk.

초음파 유도하에 좌총대퇴동맥을 전방향 천자하여 6F sheath(Sungwon medical co., Cheongju, Korea)를 삽입하고 하지동맥조영술을 시행하여 tibioperoneal trunk의 완전폐쇄부위 및 전경골동맥의 부분협착부위를 확인하였다. 후경골동맥과 비골동맥은 조영되지 않아 전분절에 걸쳐 완전폐쇄가 있음을 확인하였다. Tibioperoneal trunk와 전경골동맥 근위부를 3mm × 10cm Savvy balloon(Cordis, Miami Lakes, FL, USA)를 이용하여 풍선확장술을 시행하였으나, 동맥박리가 생기면서 혈류가 악화되고 이전에 보이던 곁순환로도 폐쇄되었다. 이후에도 반복적인 풍선확장술을 시행하였으나, 혈류의 호전이 없었다. 환자의 증상이 악화될 가능성이 높을 것으로 판단하여 3.5mm × 3.3cm Cypher drug-eluting stent(Cordis, Miami Lakes, FL, USA)를 설치하고 혈관조영술을 시행하였을 때 혈류의 완전한 재개통이 이루어졌다.

Infrapopliteal artery의 스텐트 설치술은 풍선확장술에 비해 6개월 일차개통률에 통계적으로 유의한 차이가 없고, limb salvage 성적에 대해서도 차이가 없다고 보고되어 있다. 그러나 풍선확장술에 반응하지 않는 경우이거나, 동맥박리로 인하여 혈류가 제한적인 경우에는 스텐트 설치가 필요한 것으로 되어있다. 일반 금속 스텐트와 약물 방출 스텐트 삽입에 관하여 비교 하였을 때에는 일차 개통률, limb salvage, 환자의 사망률에는 차이가 없으나, 장기 개통률에는 약물 방출 스텐트가 좋은 것으로 알려져 있다. 따라서 재시술이 빈번하게 필요할 것으로 생각되는 환자군의 특성상 풍선확장술에 반응하지 않는 infrapopliteal artery lesion에 대해서는 약물 방출 스텐트 설치가 가장 효과적이며, 재시술을 줄일 수 있는 방법으로 인정되고 있다. 이에 해외에서는 약물 방출 스텐트를 이용한 치료가 비교적 널리 시행되고 있으나, 아직 국내에서는 용이하게 쓸 수 없는 상황이어서 거의 쓰이지 않고 있다. 본 환자의 경우도 풍선확장술 시행 후 혈류가 악화되고 수술 이외에는 다른 치료방법이 없었던 경우로서, 스텐트 설치로 일차적 재개통에 성공하였다. 특히 본 환자에서 사용된 약물 방출 스텐트는 일반 금속 스텐트의 장기 개통률 문제를 극복 할 가능성이 높다고 알려져 있어, 앞으로의 연구가 기대된다.

1. Rand T, Basile A, Cena M, et al. PTA versus carbofilm-coated stents in infrapopliteal arteries: pilot study. Cardiovasc Intervent Radid 2006; 29(1):29-38. 2. Randon C, Jacobs B, De Ryck F, Vermassen F. Angioplasty or primary stenting for infapopliteal lesions: results of a prospective randomized trial. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33(2):260-9. 3. Peregrin JH, Koznar B, Kovác J, et al. PTA of infrapopliteal arteries: long-term clinical follow-up and analysis of factors influencing clinical outcome. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33(4):720-5. 4. Donas KP, Schwindt A, Schönefeld T, Tessarek J, Torsello G. Below-knee bare nitinol stent placement in high-risk patients with critical limb ischaemia and unlimited supragenicular inflow as treatment of choice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37(6):688-93. 5. Kickuth R, Keo HH, Triller J, Ludwig K, Do DD. Initial dlinical experience with the 4-F self-expanding XPERT stent system for infrapopliteal treatment of patients with severe claudication and critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2007; 18(6):703-8. 6. Schwarzmaier-D'Assie A, Karnik R, Bonner G, Vawik J, Slany J. Fracture of a drug-eluting stent in the tibioperoneal trunk following bifurcation stenting. J Endovasc Ther 2007;14(1):106-9. 7. Tepe G, Zeller T, Heller S, et al. Self-expanding nitinol stents for treatment of infragenicular arteries following unsuccessful balloon angioplasty. Eur Radiol 2007;17(8):2088-95. 8. Casella IB, Brochado-Neto FC, Sandri Gde A, et al. Outcome analysis of infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty and bypass graft surgery with nonrever sed saphenous vein for individuals with critical limb ischemia. Vasc Endovascular Surg 2010; 44(8):625-32. 9. Koh AS, Chia S, Choi LM, et al. Long-term outcomes after coronary bare-metal-stent and drug-eluting-stent implantations: a 'real-world' comparison among pafents with diabetes with diffuse small vessel coronary artery disease. Coron Artery Dis 2011; 22(1):96-9.