Stent, iliac artery, balloon angioplasty

68세/남자

우측 대퇴오금동맥 우회술 후 발생한 short distance claudication(50M)로 내원하였다. 환자는 18 개월 전에 우측 장골동맥 협착으로 스텐트 삽입술 (8mm×6cm Smart stent), 8개월 전 우측 대퇴오금 동맥 우회술(자가정맥) 그리고 6개월 전 이식편 근위부 협착으로 cutting balloon을 사용한 풍선확장술을 시행하였다. 최근 발생한 이식편 폐색으로 ePTFE 이식편을 사용하여 redo surgery를 시행하였다. 수술 직후 근위부 동맥혈류 차단시 우발적으로 장골동맥 스텐트 허탈이 발견되어 혈관내치료가 필요함.

혈관우회술 후 발생한 장골동맥 스텐트의 허탈

좌측 상완동맥을 천자하여 시행한 우측 장골동맥 혈관조영 사진에서 장골동맥 스텐트 원위부의 허탈과 혈류의 폐색이 관찰됨(Fig. 1). 허탈된 스텐트 부위와 대퇴오금동맥 우회혈관에 풍선확장술을 시행함(Fig. 2). 풍선확장술 후 시행한 혈관조영 사진에서 장골동맥 스텐트의 팽창이 불충분함(Fig. 3). 추가적인 스텐트 삽입 후 장골동맥 스텐트 내부로 혈류의 재개통이 보이며 폐색되었던 대퇴오금동맥 우회혈관에 혈류의 재개통이 관찰됨(Fig. 4).

Fig. 1. Right iliac angiogram shows occlusion of the right external iliac arterial flow, probably resulting from a collapse at the distal portion of the right iliac stent. Fig. 2. Spot film shows balloon angioplasty at the collapsed portion of the iliac stent. Fig. 3. Road map image shows incomplete expansion of the collapsed stent. Fig. 4. After additional stent insertion, angiogram shows full expansion of the iliac stent with restoration of blood flow to FP bypass.

좌측 상완동맥을 천자하여 Cobra catheter를 통해 우측 장골동맥 혈관조영사진을 얻어 장골동맥 스텐트 원위부의 허탈과 혈류의 폐색을 확인하였다. 허탈된 장골동맥 스텐트 내로 0.035인치 유도철사를 통과시킨 후 대퇴오금동맥 우회혈관 내에 유도철사를 위치시킨 후에 4mm 크기의 풍선카테터(Blue Max, Boston Scientific, Natick, USA)를 통과 시키려 하였으나 스텐트내부의 협착과 저항으로 풍선카테터가 통과되지 못했다. Cobra catheter를 통하여 stiff 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)로 교체한 후 4mm와 7mm 크기의 풍선카테터(Blue Max, Boston Scientific, Natick, USA)를 이용하여 순차적으로 허탈된 스텐트 부위와 대퇴오금동맥 우회혈관에 풍선확장술을 시행하였다. 풍선확장술 후 시행한 혈관조영술에서 허탈된 장골동맥 스텐트가 팽창이 불충분하여 7mm 크기의 스텐트(SMART, Cordis, Miami, USA)를 허탈된 장골동맥 스텐트 내부에 추가 삽입하였다. 스텐트 삽입 후 시행한 혈관조영술에서 장골동맥 스텐트 내부로 혈류의 재개통이 보이며 폐색되었던 대퇴오금동맥 우회혈관에 혈류의 재개통이 관찰됨.

하지동맥 폐색성 질환의 치료로서 혈관내치료가 증가하면서, 동맥우회술과 함께 시술되는 hybrid 시술 역시 증가하고 있다. 그 중에서도 장골동맥 병변은 스텐트를 삽입하고, 대퇴동맥 병변은 동맥우회술을 시행하는 치료법이 가장 많이 시술되고 있다. 일반적으로 대퇴동맥우회술의 경우 수술 중 근위부 혈류를 차단해야 하며, 외장골동맥 말단부까지 스텐트가 삽입되어 있는 경우 동맥우회술시 근위부 혈류차단이 쉽지 않다. 본 증례의 경우도 외장골동맥 말단부까지 스텐트가 삽입되어 있는 경우여서 수술 중 근위부 혈류 차단시에 우발적으로 외장골동맥이 외과용 겸자(clamp)에 의해 압박되었다. 최근까지 외과용 겸자에 의한 우발적으로 발생한 스텐트 압박손상에 대한 치료의 문헌 보고는 없다. 본 증례에서는 압박손상된 스텐트를 치료하기 위해서 먼저 유도철사를 통과시키고 이를 통하여 풍선확장술을 시행하였으나 풍선확장술 만으로는 압박된 스텐트의 저항을 극복하지 못하였다. 본 증례처럼 풍선확장술 과정에서 스덴트 골절이 발생하거나 스텐트 팽창이 불충분하다면 추가적인 스텐트 삽입을 고려해야 한다.

1. Goltz JP, Ritter CO, Kenn W, Hahn D, Kickuth R. Immediate and complete stent collapse in the superficial femoral artery solved by implantation of a new helical nitindl stent. Cardiovasc Intervent Radidl 2011; 34(Suppl 2):S307-11.