Recanalization, Silverhawk, atherectomy

65세/남자

1년 전 우측 대퇴골절(right subtrochanteric fracture) 수술 후 경과 관찰 중 우측 첫번째 중족골부위(metatarsal area)에 상처가 치료되지 않아 시행한 CT angiography에서 우측 오금동맥(popliteal artery)에 long segmental occlusion가 있어 입원함.

Long-segmental occlusion from the right distal superficial femoral artery to the proximal popliteal artery.

우측 원위부 천부대퇴동맥(right distal superficial femoral artery, SFA)에서 오금동맥에 걸쳐 long segmental occlusion이 있고 원위부 오금동맥의 혈류는 측부혈관(collateral vessels)에 의해 유지됨.

우측 femoral artery를 antegrade puncture한 후 8F, 35cm sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하고, 혈관조영술을 시행하였음. 우측 원위부 SFA와 근위부 popliteal artery는 폐색되어 있고 collateral artery가 발달되어 있음. 원위부 run-off는 정상이었음(Fig. 1). 5F catheter(High-flow, Cook, Bloomington U.S.A) 와 0.035 guidewire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 진성내강(true lumen)을 따라서 폐색부위을 통과한 후, 0.014" guidewire로 교체함. Silverhawk atherectomy device(MS-M [Medium Vessel Standard Tip with MEC^TM], EV3,USA))로 atherectomy를 시행하였음(Fig. 2). 시술 도중 시행한 혈관조영에서 원위부 popliteal artery의 혈류가 정지됨(Fig. 3). 6F guiding sheath를 이용하여 emboli를 aspiration을 시행하였으며, 이후 비골동맥(peroneal artery)과 원위부 족배동맥(dorsalis pedis artery)를 제외하고 재개통 되었음(Fig. 4). 그리고, residual stenosis가 남아있어 원위부 SFA에 5mm×4cm balloon catheter(synergy, Boston Scientific)을 이용하여 풍선확장술을 시행하였으나, dissection과 floating thrombus가 의심되어(Fig. 5) 6mm-10cm self expandable stent(Zilver; Cook, Bloomington USA)를 설치하였음. 이후 혈류가 개선되어 시술을 종료하였음(Fig. 6). 1 개월 추적검사에서 혈관은 정상적으로 개통되어 있으며(Fig. 7), 발의 상처도 호전되었음.

The right femoral angiogram shows long segmental occlusion (about 8cm) in distal superficial femoral and proximal popliteal artery.

Mechanical atherectomy was performed using Silverhawk atherectomy device over a 0.014" guidewire.

Fig. 3. Angiogram taken during atherectomy procedure demonstrates the blood flow in the popliteal artery is very slow and the vessels distal to the popliteal artery are not opacified. A few small filling defect are seen in the distal popliteal artery (arrow). Fig. 4. After aspiration thrombectomy using a 6F guiding sheath, angiogram shows recanalization of the artery, but outline of the vascular lumen is irregular, which is suspicious of dissection (arrow). Fig. 5. Balloon angioplasty was performed using a 5mm, 4cm balloon catheter, but overt dissection and filling defects due to thrombosis are seen (arrow). Fig. 6. A 6mm, 10cm self expandable metallic stent was placed (arrow).

A, B. One-month follow-up CT angiograms show patent right femoral artery without restenosis. The peroneal artery is recanalized.

Femoral artery 또는 popliteal artery의 협착(stenosis)나 폐색(ocdusion)에 대한 interventional treatment로는 주로 혈관확장술(angioplasty)을 시행한다. Stent의 경우 angioplasty와 비슷한 개통률을 보이나 femoropopliteal artery flexion, extension, torsion등의 외인성 압박을 받는 혈관이기 때문에 stent fracture같은 예기치 못한 상황이 발생할 수 있다. 따라서 stent 설치술은 병터의 위치, 길이 등을 신중히 고려해야 하며, 주로 angioplasty후 restenosis나 dissection이 생긴 경우에 시행하게 된다. 최근에는 infrainguinal artery의 intervention에 atherectomy가 시행되고 있다. Silverhawk atherectomy device는 풍선확장술로 인한 barotrauma나 dissection 등이 적은 것으로 알려져 있다. 또한 기존의 atherectomy device와 비교했을때 조작이 쉽고 더욱 긴 병변을 치료할 수 있으며, 시술 시간도 줄일 수 있다. 그리고 stent같은 금속성 이물질을 남겨 놓지 않기 때문에 다음 번 시술이 필요할 경우 치료 방법의 선택에 제한점이 없다. 또한, 1.5~7 mm diameter의 혈관에 적용이 가능하기 때문에 다양한 크기의 혈관을 치료할 수 있다. 하지의 vascular intervention시 macroembolization은 종종 일어나고 특히 Silverhawk atherectomy device를 이용할 경우 그 빈도가 증가한다는 보고가 있다. 보통은 aspiration thrombectomy나 thrombolysis로 해결이 가능하지만, retrievable filter같은 distal embolization protection을 하는 것도 좋은 방법이다.

1. Thomas Z, Aljoscha R, Uwe S, et al. Midterm Results after Ather ectomy-assisted Angioplasty of Below-Knee arteries with Use of the Silverhawk Device. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:1391-1397. 2. R. Ruri, J. Lopera, G. Kroma. Distal embdlic protection in infrainguinal endovascular interventions: Safety and efficacy. J Vasc Interv Radid 2010; 21: S126-S127. 3. Karsten K, Maren B, Martin H et al, Effect of a One-session Versus Two-session Procedure on Different Parameters of Interventional Therapy for Peripheral Arterial Occlusive Disease: Results of a Retrospective Cohort Study. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:452-458. 4. Dierk S, Susanne S, Jacqueline S, et al. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 2005; 45:312-315. 5. Rajan DK, Nilesh HP, Karim V, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous mamagement of acute limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:585-595.