Stomach, stenosis or obstruction. Stomach, interventional procedures. Prosthesis.

94세/ 여자

진행성 위암으로 4개월전 radical subtotal gastrectomy를 시행 받고 지내던 중 점차 진행되는 연하 장애를 주소로 입원하였다.

위-공장 문합부 폐쇄, 원인 미상

상부 위장관 조영술상 위-공장 문합부에서 조영제의 통과 장애가 있으나 뚜렷한 점막 병변은 없었다. 내시경상에서도 점막 병변은 보이지 않았다. 초음파상에는 소량의 복수가 있었으나 입원 후 TPN 시행하면서 소실되어 malignant ascites 보다는 malnutrition에 의한 ascites로 생각하였다(Tapping은 시행하지 않음). 폐쇄의 원인으로는 수술 후의 양성 협착과 peritoneal seeding에 의한 협착 모두 가능성이 있으나 환자가 고령임을 고려하여 further diagnotic study 없이 중재적 시술을 시행하기로 결정하였다.

사용한 stent는 직경 18mm (양측 끝부분은 24mm), 길이 10cm의 nitinol의 flat wire로 만들어진 coil spring형의 자가팽창성 stent (Instent, Israel and Eden Prairie, Minn., USA)로 약간의 flexibility가 있는 32F의 catheter에 장착되어 있다. 우선 구강 인두부를 lidocaine spray와 jelly를 사용하여 국소마취한 후 마취과 협조를 얻어 경정맥 마취를 시행하였다(Demerol, Fentanyl, Versed). 0.035” terumo guide wire와 5F Berenstein catheter를 사용하여 협착 부위를 통과할 수 있었다. 이 기구를 입과 식도를 통하여 협착 부위까지 삽입하였다. 안전실을 끊고 핸들을 돌려 원위부 고정실, 근위부 고정실 중앙부 고정실을 차례로 끊어 stent를 협착부에 걸쳐 설치하였다. 환자는 시술 다음날부터 식사가 가능하였고 특이 합병증 없이 퇴원하였다.

UGI shows narrowing at the gastrojejunostomy site and disturbance of barium to small bowel. However, there is neither ulceration nor thickened folds.

Obstruction site is passed with 0.035” Terumo guide wire. Two metallic pins statched on the patient’s abdominal wall (arrows) indicate the length of the obstruction segment.

Stent introducer (32F catheter) is inserted across the obstruction segment. The center of the stent is marked as a loosely wound area of the spring (arrow).

By turning the handle, the distal end (a), proximal end (b), and central attachment (c) is released stepwise. UGI after the stent deployment (d) shows good passage of barium to the small bowel.

식도나 위-식도 이행부위의 협착의 치료에는 여러 종류의 금속성 스텐트가 사용된다. 식도 공장 문합부의 협착에도 역시 같은 방법이 사용될 수 있으나 이 경우 고려하여할 사항으로는 우선 위-공장문합부와 식도가 이루는 각도가 다양할 수 있으며 상대적으로 고정되어 있는 식도와 비교하여 위-공장 문합부는 movable 하여 Song stent의 rigid introducer가 삽입되지 않는 경우가 있을 수 있다. 따라서 본 증례에서는 flexible type의 metallic stent의 사용을 결정하였다. 스텐트 설치 전 협착부가 rigid한 경우에는 시술 후 동통의 감소를 위하여 풍선 확장술을 시행하기도 하나 이 증례에서는 내시경상 협착부가 rigid하지 않아 풍선 확장술 없이 바로 스텐트를 설치하였다. Instent는 nitinol band를 spring 모양으로 만들어 32F catheter에 loading해 놓은 stent로 근위부와 원위부는 migration 방지하기 위하여 팽대부가 있다. Song stent와 비교하여 금속 mesh가 촘촘하여 ingrowth의 risk가 적으며 radial force가 큰 점, introducer system이 작고 flexible 한것이 장점이나, 가격이 비싼 것이 단점이다. 또한 근위부와 원위부에 migration을 방지하기 위한 팽대부가 있으나 tapered configuration을 보이며 환자의 병변에 따라 형태 및 크기를 지정할 수 없어 본 증례와 같은 GJ site obstruction의 경우 migration의 위험이 더 클 것으로 우려된다.

1. Goldin E, Beyer M, Safra T, et al. A new self expandable, nickel-titanium coil stent for esophageal obstruction: a preliminary report. Gastrointest Endosc 1994; 40: 64-68 2. Song HY, Do YS, Han YM, et al. Covered, expandable esophageal metallic stent tubes: experiences in 119 patients. Radiology 1994; 193: 689-695