Uterine artery embolization, endocavitary

45세/여자

3번의 출산경험이 있는 여자환자가 잦은 생리과다와 생리통으로 인해 내원하여 시행한 질초음파 및 MRI검사상 근육층에 국한된 자궁근종으로 진단되어 자궁동맥색전술을 위해 내원하였다.

근육층에 국한된 자궁근종

질초음파 검사에서 자궁전벽에 5.5cm × 5.1cm의 자궁근종이 발견됨(Fig. 1). MRI상 자궁전벽에서 기저부까지 근육층에 국한되어 있으며 최대 직경 약 6cm인 자궁근종이 보였다(Fig. 2) 자궁동맥조영술상 비대해진 양측 자궁동맥이 관찰되었고(Fig. 3A, B), 양측 자궁동맥을 polyv inyl alcohol particle과 gelfoam을 이용하여 색전한 후 시행한 자궁동맥조영술에서 자궁동맥이 보이지 않았다(Fig. 3C, D).

Transvaginal ultrasonogram reveals a huge myoma, measuring 5.5 × 5.1cm in size.

A-C. T2-weighted transverse (A), coronal (B), and sagi ttal (C) MR images show a huge mass of low signal intensity. D. T1-weigh ted MR image with contrast enhancement shows a homogeneous enhancing mass.

A. Pelvic angiography shows bilateral hypertrophied uterine arteries. B. Pelvic angiography shows a hypervascular tumor staining of the uterine fibroid. C, D. After uterine ar tery embolization, hypertrophied uterine artery could not be seen.

초음파유도하에 우측 대퇴동맥을 천자하여 arterial sheath를 삽입한 후 0.035-inch 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 따라 하복부대동맥까지 5F pigtail catheter를 전진하여 골반혈관조영술을 시행했다. 골반혈관조영술에서 비대해진 양측 자궁동맥과 과혈관성자궁근종을 확인할 수 있었다. 5F Yashiro catheter (Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 양측 내장동맥을 선택하여 혈관조영술을 시행하였고, 3F microcatheter(Renegade, Boston Scientific, USA)와 0.016-inch GT wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 양측 자궁동맥을 선택하였다. 양측 자궁동맥을 355-500μ polyvinyl alcohol particle(Contour, Boston Scientific, USA)와 gelfoam을 이용하여 색전하였고, 자궁동맥의 혈류가 거의 막혀 저류를 나타내는 시기에 색전술을 끝냈다. 색전술 후 시행한 자궁동맥조영술에서 양측 자궁동맥의 혈류는 모두 소실되었다. 색전술 3개월 후 시행한 MRI에서 자궁근종의 크기가 최대직경 6.0cm에서 5.5cm로 감소하였고, intramural fiber가 모두 괴사된 것을 확인하였다(Fig. 4). 환자는 생리주기가 길어진 것 외에 다른 증상들은 보이지 않다가 약 6개월 후부터 생리주기 때 심한 하복부통과 생리혈의 증가를 호소하였고, endocavitary로 진단되어 자궁소파술을 2차례 시행받았다. 9개월 후 생리주간에 갑자기 덩어리를 동반한 다량의 출혈 경험을 호소하였고, 이후 환자의 생리기간의 증상이 완전히 소실되었다. 자궁동맥색전술 1년 후 추적 검사한 MRI에서 자궁근종 remnant만을 확인할 수 있었다(Fig. 5).

A-C. Three months follow-up T2-weigh ted transverse (A), coronal (B), sagittal (C) MR images show a huge mass of low signal intensity. D. Three months follow-up T1-weighted MR image with contrast enhancement shows a non-enhancing uterine mass.

A-C. One year follow-up T2-weighted transverse (A), coronal (B), sagittal (C) MR images show a small remnant of myoma with low signal intensity.

Sachit 등은 MRI에서 자궁내막에 맞닿은 면적과 자궁근종의 부피간의 비로 endocavitary를 예측하였다 (점막하 자궁근종에서 interface-dimension ratio가 0.55 이상일 때 자궁동맥 색전술 후 endocavitary가 잘 발생한다고 제안함, p<0.005, Fig. 6). 그들은 endocavitary된 경우의 대부분은 시술 전에 점막하 자궁근종(submucosal fibroid)이였으며(13/39, 33%), 근육내 자궁근종(intramural fibroids)의 경우는 일부에서만 시술 후 점막하 자궁근종(submucosal fibroid)이 되었고(2/49, 4%) endocavitary를 보였던 경우는 없었다. 이 공식을 이 증례에 적용하면 처음으로 찍었던 MRI에서 interface-dimension ratio는 거의 1에 가깝다(xy + yz : ab = 6.7 : 6.0= 1.11). 시술 후 시행한 MRI상 자궁근종이 자궁내강 쪽으로 더 돌출되는 양상으로 보여 interfa ce-dimension ratio가 더욱 증가하였다(xz : ab = 8.3: 5.5 = 1.45). 실제로 이 환자에서 색전술 후 endocavitary가 발생하였다. 따라서, 자궁근종의 내막과 맞닿는 면(interface)과 자궁근종의 직경(dimension)의 비가 0.55를 넘는 점막하 근종은 자궁근종의 색전술 후 endocavitary 발생을 예측 할 수 있을 것으로 판단하였다. 그러나 이 논문에서 endocavitary를 예측하는 공식의 경우는 대부분 점막하근종과 공동내근종의 경우로, 위 환자와 같은 근육내 자궁근종(intramural fibroid)의 경우에도 색전술 후 endocavitary를 예측할 수 있는 factor에 대한 연구는 더 진행해야 할 것으로 생각된다.

Baseline sagittal fat suppressed fast spin-echo T2-weighted MR image shows calculation of interface of fibroid with endometrium(em) (xy+yz=xz) and maximum submucosal fibroid dimension (ab). Interface-dimension ratio calculated by (xz / ab).

1. Golzarian J, Lohle P, Walker WJ, Lampmann L, Pelage JP. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids. J Vasc Interv Radiol 2003; 14[suppl]:S38. 2. Khilnani NM, Min RJ, Golia P. The response of menorrhagia in patients with fibroids in different locations after UFE. J Vasc Interv Radiol 2004; 14[suppl]:S83. 3. Abbara S, Spies JB, Scialli AR, et al. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 1999;10:409-411. 4. Sachit K. Verma, Diane Bergin, Carin F. Gonsalves, et al. Submucosal fibroids becoming endocavitary following uterine artery embolization: Risk assessment by MRI. AJR 2008; 190:1220-1226.