악성 종양의 고주파열치료는 1992년 처음 고주파열치료가 소개된 이후 가장 활발하게 연구되어온 분야이다. 최근에 고식적으로 이루어지는 악성 종양의 치료뿐만 아니라 증상을 유발하는 양성 종양의 치료에도 고주파열치료의 효과가 입증되고 있다. 이러한 양성 종양의 고주파열치료 중 갑상선 양성 종양과, 두경부 혈관종 혹은 혈관 기형은 초음파를 이용한 실시간 시술 확인으로 비교적 안전하게 외래에서 시행할 수 있다(1).

많은 갑상선 양성 종양에 대하여 갑상선 고주파열치료를 시행한 저자의 개인적 경험으로 볼 때 갑상선의 양성 종양의 경우, 고주파열치료의 가장 좋은 대상(indication)이다. 이에 대하여 다음의 해부학적, 병리학적 원인을 기술하고자 한다. i. 갑상선은 경부 한 복판에 자리잡고 있으며 피부에 가까운 표재 장기이므로, 비교적 초음파검사라는 쉽고 편한 방법으로 영상 진단 및 세침세포검사를 통한 조직 검사가 용이하다. 이는 수술에 비하여 병리 조직을 얻기 불가능한 고주파열치료에서 시 술 전의 진단 및 추적 검사에 유리하다. ii. 갑상선은 매우 질긴 피막으로 둘러 쌓여 있다. 이는 중요장기와 인접하고 있는 갑상선에서 고주파열치료 시에 중요한 방어 역할을 할 수 있다. 또한 갑상선 자체는 통증을 전달할 수 없다. 이는 전신 마취나 중등도의 진정(sedation) 없이 치료할 수 있다. iii. 갑상선 양성 종양은 매우 흔하다. 초음파에 의한 경우는 10~41%, 부검에 의한 경우는 50%이상에서 발견된다. 특히 대부분이 증상을 유발하는 촉진되는 양성 종양은 보고자에 따라 차이가 있지만 4~8%에서 발견된다. iv. 갑상선의 악성종양에 대해서는 이론의 여지가 없을 정도로 수술의 결과가 좋다. 하지만 양성종양은 크게 약물요법과 수술이 같이 쓰일 수 있는데, 약물 요법은 그 효과에 논란이 많으며, 오랜 기간 사용시에 합병증이 생길 수 있다. 수술은 악성 종양이나 양성 종양이나 차이 없이 갑상선의 절제술이 적용되며, 이는 양성 종양의 경우 부담하기 어려운 많은 합병증과 부작용의 가능성이 있다(2-4).

고주파열치료는 갑상선의 양성종양의 치료에 있어서 수술과 약물치료의 중간자적 위치를 차지하고 있다. 이러한 치료로는 고주파열 치료 이외에 경피적 에탄올 주입술(Percutaneous Ethanol Injection: PEI) 와 레이저치료 등이 있다. 저자의 경험 및 여러 문헌상의 고찰을 고주파열치료의 경험과 비교하여 볼 때, 시술회수와 시술 후 크기 감소 면에서 갑상선의 고주파열 치료가 우위에 있다고 판단된다. 하지만, 이는 좀더 많은 환자의 결과를 통한 세심한 연구가 필요하다. 다음은 갑상선 고주파열 치료의 장단점이다. 장점 i. 세포흡입생검과 같이 국소 마취만으로 가능하다. 저자의 경험에 의하여 15세부터 78세까지의 100예의 경험으로 국소 마취로 시술이 어려웠던 경우는 없었다. ii. 시술 후 흉터가 발생하지 않는다. iii. 입원 치료가 필요 없고, 시술 후 2~3시간 후면 일상 생활로의 복귀가 가능하다. iv. 정상 갑상선에 대한 절제가 없으므로, 시술 전의 갑상선 기능이 시술 후에도 정확히 유지된다. v. 6개월 내에 대부분 부피 기준으로 60% 이상의 감소가 있어, 미용상 흉터 없이 환자의 만족도가 크다. 단점 i. 종양의 완전한 제거가 이루어지지 않으므로, 양성종양에 대한 환자의 이해가 필요하다. ii. 주변의 주요장기에 대한 보호가 필요하여, 경우에 따라서 완전한 종양 괴사를 유발하기가 어렵다. 이에 따른 재발의 가능성이 있다. iii. 수술에 비하여 추적 관찰 기간이 길다.

갑상선의 비수술적, 비약물적 치료는 크게 세가지로 나눌 수 있다. PEI, 레이저치료, 고주파열치료가 그것이다. 이 중 고주파열치료는 다른 두 가지 치료에 대하여 비교적 그 보고가 적다. 문헌 상의 고찰로는 현재 우리나라에서 가장 활발히 연구가 되는 바, 향 후 많은 논문이 기대된다. 갑상선의 양성종양의 고주파열치료에 대한 국내 연구에 의하면 약 200개의 종양을 대상으로 고주파열치료를 시행하였으며, 평균 6개월 추적 검사하여 평균부피 감소율이 73.2%였고, 치료의 성공 기준이 되는 50% 이상의 부피 감소를 보인 예가 90%였다. 치료 후 부작용은 2 예의 목소리 이상이 있었으나, 치료 없이 2개월 안에 모두 회복되었다. 또 다른 연구에서는 30개의 갑상선 양성 종양을 치료하고, 9개월 이상 추적 검사한 13 예에서는 90%에 가까운 부피 감소를 보였으며 부작용으로 는 1 예의 목소리 이상이 있었다. 이런 치료 결과는 기존의 비수술적, 비약물적 치료인 PEI 나 레이저 치료와 비교하여 유사하거나 높은 효과를 보이고 있다(2-5). 악성종양의 경우, 수술이 불가능하거나 혹은 수술 후에 재발한 암에 대하여 제한적으로 시도된다. 이는 갑상선의 악성종양의 경우, 비교적 예후가 좋은 암이 대부분이며, 이 경우 수술적 치료로 좋은 생존율을 보이기 때문이다. Dupuy 등에 의하면 재발한 분화도가 좋은 갑상선 암 8 예를 고주파열치료를 시행하여 평균 10.3 개월 추적 검사한 결과 치료 부위에는 재발이 전혀 없었고, 6 명의 환자에서 임파선을 조직 검사하여 암세포가 발견되지 않았다. 부작용으로는 경도의 피부화상과 일시적 성대마비가 각 1예씩 있었다(6).

대상환자의 선택 일반적인 출혈 경향 및 혈압, 맥박 등의 검사가 필요하다. 그 외에 고주파열 치료는 조직을 얻을 수 있는 시술이 아니기 때문에 시술 전에 최소 한 차례 이상의 세포세침검 사를 꼭 시행하여야 하며, 초음파 검사상 악성종양의 소견이 의심되는 경우에는 최소 2 차례 이상의 세포세침 검사를 필요로 한다. 치료 방법 현재 사용되는 고주파 전극은 활성팁이 0.5cm 에서 2cm까지 길이를 가지는 Cool-tip®(internally cooled electrode) 을 사용한다. i. 환자를 supine 자세로 눕히고, 환자의 머리 쪽에서 시술을 진행한다. 시술 시에는 양쪽 손을 모두 이용하여 시술을 진행하는 것이 편하다. ii. 시술은 처음부터 끝까지 실시간으로 초음파 유도 하에 진행한다. iii. 고주파 전극을 진입하기 전에 초음파를 보며 진입 경로를 선택한다. 주로는 목의 중앙에서 각 갑상선의 방향으로 진입하는 것이 편리하다. iv. 시술 전에 국소마취제를 주입한다. 보통의 경우 국소마취제 만으로 만족할 정도의 효과를 볼 수 있다. v. 초음파 유도 하에 고주파 전극의 위치를 변화시키면서 종양을 골고루 고주파열치료 진행한다. 초음파로 치료가 끝난 부위는 고에코의 뜨거운 기포(Hot bubble) 이 발생하므로 치료할 부위와의 감별이 용이하다. vi. 치료가 끝난 후 전극을 제거하며, 약 2시간 동안의 외래 관찰 후에 귀가시킨다.

시술시의 부작용은 크게 두 가지로 나누어 볼 수 있다. 그 하나는 끝이 뾰족한 고주파 전극에 의한 주변 구조의 손상에 의한 합병증이다. 이는 경부의 해부학적 구조 자체가 다른 공간에 비하여 협소함에도 생명 유지에 필요한 중요한 구조가 많아 특히 주의를 요한다. 손상을 받을 수 있는 구조물은 기관이나 후두, 중요혈관, 식도, 후두 신경 등이 있다. 혈관의 손상 시에는 큰 혈종이 발생할 수 있고, 각각의 기관 손상 시에는 이에 해당하는 증상이 발현될 수 있다. 이에 대한 예방은 실시간 초음파 유도 하에 조심해서 시술하는 방법 외에는 별다른 예방법은 없다. 특히 시술자가 주변 해부학적 구조물을 충분히 익히고, 충분한 경험을 가진 사람이 해야 시술을 진행하여야 한다. 후자의 부작용은 80~100°로 발생하는 고주파 열에 의한 합병증을 들 수 있다. 갑상선은 열에 대하여 통증유발이 없으나, 주변의 근육이나 피부 등은 심한 통증을 유발할 수 있다. 병변이 피부에 가까이 위치한 경우에는 피부의 화상을 유발할 수 있고, 또한 상기의 주변장기에 대하여 열 손상을 유발할 수 있다. 이에 대한 예방법은 시술 중 환자의 관찰이 꼭 필요하고, 환자가 통증을 호소할 때에는 즉시 시술을 멈추고 고주파 전극의 위치 및 열치료 범위에 대한 재평가 후에 진행하여야 한다.

시술 후 1,3,6개월 추적검사를 하고, 그 이후에는 1년에 한번씩 정기적 검사를 5년간 시행한다. 매 검사 시에는 초음파 검사를 진행하여 종양 부피의 감소를 측정하고, 다른 곳에 발생할 수 있는 종양에 대한 검사를 진행한다. 이러한 종양 부피 감소에 대한 평가 못지 않게 치료한 종양 및 그 외 갑상선의 악성 종양에 대한 평가가 꼭 진행되어야 한다.

갑상선의 양성 종양은 증상이 있는 촉진되는 종양도 전체 인구의 약 5%까지 보고 되고 있고, 현재 활발히 이루어지고 있는 건강 검진의 영향으로 촉진되지 않거나 혹은 미약하게 촉진되는 종양까지 포함한다면 전체 인구의 약 20% 까지도 대상이 될 수 있는 큰 환자군 이다. 또한 갑상선의 홍보 자체가 비교적 다른 장기에 비하여 잘 이루어져 있으며, 갑상선 질환의 증상이 만성피로, 체중증가 혹은 감소 등 상대적으로 애매한 증상이 많고, 종양 이외의 다른 질환도 그 진단과 치료가 크게 어렵지 않다. 갑상선 고주파열치료는 저자의 경험에 의하면, 그 치료효과에 대한 환자의 만족도가 크며, 또한 시술을 위하여 큰 투자가 필요치 않고, 입원 치료가 필요하지 않아 클리닉 개념의 외래 치료가 용이하다고 판단된다. 이러한 갑상선 질환과 갑상선 종양의 특징을 잘 이해하고, 합병증을 유발하지 않을 수 있는 충분한 수련이 가능하다면 영상의학과 영역에서의 외래 개설 및 유지에 있어서 큰 한 축을 담당할 수 있다고 판단된다.

1. Kim AH, Ko HK, Won JY, Lee do Y. Percutaneous radiofrequency ablation: a novel treatment of facial venous malformation. J Vasc Surg 2009:50:424-427. 2. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, Reschini E, Macchi RM, Bonifacino A Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience. Radiology 1994;190:529-533. 3. Dossing H, Bennedbaek FN, Karstrup S, Hegedus L. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation -- initial experience. Radiology 2002;225:53-57 4. Pacella CM, Bizzarri G, Spiezia S, et al. Thyroid tissue: US-guided percutaneous laser thermal ablation. Radiology 2004;232:272-280. 5. Kim YS, Rhim H, Tae K, Park DW, Kim ST. Radiofrequency ablation of benign cold thyroid nodules: initial clinical experience. Thyroid 2006;16:361-367. 6. Dupuy DE, Monchik JM, Decrea C, Pisharodi L, Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy. Surgery 2001;130:971-977.