Hepatic artery, Pancreaticoduodenectomy, Pseudoaneurysm

69세/남자

담관암으로 유문보존췌장십이 지장절제술을 시행한지 25일 경과한 환자로 내원 2일 전부터 열이 났으며, 내원 당일 의식변화가 동반되어 응급실로 내원하였다.

총간동맥 가성 동맥류(common hepatic artery pseudoaneurysm)

CT상 총간동맥에 약 0.6cm 크기의 가성동맥류가 있고 그 주변으로 혈종이 관찰되었다(Fig. 1A). 간동맥 조영술에 서 총간동맥에 pseudoa neurysmal sac과 인접한 부위의 spasm, 그리고 가성동맥류 주변으로 조영제의 누출이 확인되었다(Fig. 1B).

우측 대퇴동맥을 천자하여 복강동맥 조영술을 시행하여 가성동맥류의 크기와 위치를 확인하고 stent-graft를 설치하고자 하였다. 8F guiding catheter (Launcher, Medtronics Inc, Minneapolis)를 복강동맥 입구에 위치시키고 직경 4-9mm, 길이 28mm의 말초혈관용 stent graft(Jostent, Abbott, Germany) 를 직경 4mm, 길이 40mm balloon(Symmetry Balloon dilatation catheter, Boston Scientific, USA)에 장착하였다. 5F angiographic catheter와 0.035" guidewire로 좌측 간동맥을 selection한 후에 exchange guidewire(18 control Wire, Boston Scientific, USA)로 교체한 후 Balloon ex pandable stent graft를 간동맥에 설치하였다(Fig. 1C). 시술 직후 시행한 복강동맥 조영술에서 가성동맥류 부위의 간동맥이 stent-graft 설치 범위에 충분히 포함되었으며 조영제 누출은 보이지 않는다(Fig. 1D).

A. Abdominal CT shows a small pseudoaneurysm of the common hepatic artery (arrow) with surrounding hematoma. B. Common hepatic arteriogram shows the pseudoaneurysm (arrows) and extravasation of constrast material. C. A stent graft (Jostent; 4-9mm in diameter and 28mm in length) was positioned across the common hepatic artery and a 4mm-diameter balloon catheter was inflated to expand thestent graft. D. A completion angiogram shows coplete exclusion of the pseudoaneurysm without extravasation of contrast media.

간동맥의 가성동맥류는 수술뿐만 아니라 조직검사, PTBD, 또는 abscess drainage등의 catheter drainage 시술 등을 통해서도 발생할 수 있다. 이는 발견 즉시 치료를 요하는 치명적인 응급상황이다. 총간동맥 가성동맥류는 고전적인 치료법으로 개복술을 통해 간동맥을 결찰하였으나 이는 수술과정도 어려울 뿐만 아니라 수술 후 혈관의 유착과 염증이 발생 할 수 있다. 따라서 인터벤션 시술을 통하여 치료하는 것이 매우 유용하다. 인터벤션 시술로는 가성동맥류의 근위부로부터 원위부까지의 간동맥을 코일을 이용하여 색전술을 시행한다. 그러나 시술 후 간으로 가는 혈류량이 감소하여 허혈에 빠질 수 있으며 부분적인 revascularization에 의해 출혈이 재발할 수 있다. 이러한 문제점 때문에 최근에는 stent graft를 이용한 성공적인 사례들이 보고되고 있다. 간동맥의 혈관의 직경의 제한으로 인하여 대부분 coronary stent나 Jostent graft가 사용 되었다(1-5). 본 증례는 4-9mm크기의 말초혈관용 stent-graft인 Jostent를 이용하여 성공적인 치료를 하였던 경우이다. 현재는 작은 크기의 내장동맥에서의 stent-graft 사용시 장기 성적에 관한 보고가 많지 않지만 간동맥 혈류를 유지시키면서 가성동맥류을 치료할 수 있는 좋은 치료법이 될 것이라 생각한다.

1. Venturini M, Angeli E, Salvioni M, et al. Hemorrhage from a right hepatic artery pseudoaneurysm: endovascular treatment with a coronary stent-graft. J Endovasc Ther 2002; 9:221-224. 2. Kaw LL Jr, Saeed M, Brunson M, Delaria GA, Dilley RB. Use of a stent graft for bleeding hepatic artery pseudoaneurysm following pancreatico-duodenectomy. Asian J Surg 2006; 29283-286. 3. Maleux G, Pirenne J, Aerts R, Nevens F. Hepatic artery pseudoaneurysm after liver transplantation: definitive treatment with a stent-graft after failed coil embolisation. Br J Radiol 2005; 78:453-456. 4. Hashimoto N, Haj S, Nomura H, Kato M, Ohyanagi H. Arterial hemorrhage by pseudoaneurysms following pancreatodu odenectomy. Hepatogastro-enterology 2004;51:1847-1848. 5. Aranha GV, O'Neil S, Borge MA. Successful nonoperative management of bleeding hepatic artery pseudoaneurysm following pancreatico-duodenectomy. Dig Surg 1999;16:528-530.