전반적인 인구의 노령화 및 당뇨병의 증가와 더불어 국내 말기신부전 환자의 발생도 증가 추세에 있다. 2006년 현재 우리나라 신 대체 요법 환자(renal replacement therapy)는 총 46,730명(혈액투석 : 62.1%, 복막투석 : 17.1%) 이며, 2006년 새로 발생한 신 대체 요법 환자는 9,197명이다(1). 특히 혈액투석은 2004년에 비해 6.65% 증가를 보였으며 매년 5,000여 명의 혈액투석 환자가 발생하고 있다(1). 이 같은 숫자는 인구 백만명 당 899명에 해당한다. 미국의 경우 백만명 당 환자수가 1,500명 정도임을 감안하면 향후 국내 투석 환자의 수의 증가가 예상된다. 혈액투석은 1960년대 Quinton 등이 도관을 이용한 방법을 제시하였고(2), Brescia 등은 말초혈관에서 자가 피하동정맥루를 만들어 투석에 이용하였다(3). 그리고 1972년 Chinitz 등은 bovine graft를 이용한 동정맥루를 만들었다(4). 대부분의 환자는 혈액투석 동정맥루를 만든 지 일정한 시간이 지나면 여러 가지 원인으로 혈액투석 동정맥루에 문제가 발생한다. 이러한 문제는 대부분 예측할 수 있고 또한 많은 것은 사전에 예방도 가능하다. 혈액투석 동정맥루는 만들기 전에 충분한 사전 검사로 적절한 혈관을 선택해야 하며 만든 후에도 여러 가지 방법으로 지속적인 관찰(monitoring)로 예방적인 처치를 하는 것이 장기간 사용할 수 있는 방법이다. 미국의 통계에서 혈액투석을 위한 인조혈관의 평균 계통률은 21개월이며 상완에 3개의 인조혈관 동정맥루가 가능하기 때문에 양쪽 상완에 6개의 인조혈관 동정맥루가 가능하며 이는 평균 10.5년 정도 투석이 가능하다. 투석 후 10년까지 생존이 가능한 경우는 23-51%이며 이들은 더 이상의 혈액투석 동정맥루 형성이 불가능하다. 따라서 혈액투석 동정맥루의 기능을 유지시키기 위한 노력은 절대적이다. 최근 많은 병원에서 Outpatient Vascular Access Centers(OVACs)를 만들어서 혈액투석 동정맥루의 적극적인 관리를 하고있다(5). 미국뿐 아니라 우리나라에서도 기능부전 혈액투석 동정맥루의 인터벤션을 외래에서 하고 있으므로 적절한 치료지표(guideline)가 필요한 상황이다.

투석을 받고 있는 만성 신부전 환자는 심혈관계 질환으로 인한 합병증이나 사망률이 높다(5). 따라서 시술 전 환자의 상태를 확인하여야 한다. 시술시간과 시술의 복잡성 정도도 외래기반 인터벤션 여부의 중요한 변수이다. 외래기반 인터벤션의 일반적인 금기는 호흡부전, 패혈증, 혼수, 동정맥루 감염, 및 호흡기감염 등이 있다. The American Society of Anesthesiologist에서는 환자 상태 평가에 유용한 Physical Status Classification System을 제공하고 있다(6). 시술 전 혈액 검사는 일반적으로 필요하지 않다. 본원에서는 시술 전날 정상적인 투석을 받았다면 혈액 검사 없이 시술을 시행하며, 정상적인 투석을 받지 못하였거나 투석 받은 지 2일 이상 경과하였다면 혈중 칼륨 수치만 검사한다. 시술 전 칼륨을 측정하여 7mmol/L 이상인 경우는 중심정맥관을 삽입하여 혈액투석을 먼저 시행한다. 혈액응고 수치는 일반적으로 검사하지 않는다. Haas 등(7)은 혈소판 수치가 25,000~50,000/dl 이고 INR이 1.5~2 인 환자를 대상으로 large bore dialysis catheter 시술을 안전하게 하였다고 보고하였다.

본원에서는 시술 전 전처치로 tramadol hydrochloride 50mg4 chlorpheniramine maleate 2ml를 근육주사한다. Midazolam이나 propofol을 사용하기 위해선 산소포화도 및 심전도 측정이 필요하다.

The Joint Commissions' Universal Protocol(8)과, New York State Surgical and Invasive Procedure Protocol(9)에서 보고한 가이드라인에서는 시술 전 "right patient', "right procedure", "right side", "past history", "allergies"를 반드시 확인해야 한다고 권고하고 있다.

혈액투석 동정맥루 형성 후 추적검사로는 DSA 샛길조영술, 도플러 초음파, CT 샛길조영술, MR 샛길조영술과 같은 영상의학적 검사와 static and dynamic venous pressure, urea recirculation, sonic flow measurement와 같은 검사가 있다. CT 샛길조영술과 MR 샛길조영술은 비용과 시간에 비해 큰 유용성이 없어 잘 이용하지는 않으며 대부분 DSA 샛길조영술과 도플러 초음파를 사용하고 있다. 도플러 초음파는 동/정맥류(aneurysm)나 동정맥루 주위 감염이 있는 경우 유용하다. DSA 샛길조영술은 한눈에 투석접근혈관 전체를 관찰할 수 있으며 객관적이고 빠르게 검사할 수 있어 본원에서 기능부전 동정맥루 검사에 사용하고 있다. DOQI 투석접근혈관 지침에서는 투석접근혈관의 폐쇄를 예방하기 위해 정기적인 검사를 하도록 권고하고 있다. 일주일에 한번씩 이학적 검사를 하여 투석접근혈관에서 맥동(pulsatility)이 촉지되거나 정상적인 진음(thrill)이 느껴지지 않았을 때 샛길조영술을 시행하도록 권장하고 있다(10). 영상의학적 검사는 환자의 주증상이 무엇인지에 따라 검사방법을 정하는 것이 중요하다. 투석접근혈관 문제의 대부분은 협착이며 그 밖에 혈전, 동맥류, 감염, steal syndrome, 심한 부종 등이 있다. 협착은 거의 대부분의 환자에서 발생하며 정맥문합부와 투석을 위해 천자한 부위에서 잘 발생한다. 고령, 당뇨병환자에서는 유입동맥에 협착이 발생하는 경우도 흔하다. 협착이 더욱 진행하면 혈전이 생기며 대부분의 혈전은 협착병변을 동반한다. 동맥류는 특히 인조혈관환자에서 문제가 되며 인조혈관 직경의 2배 이상인 경우 또는 동맥류를 덮고 있는 피부의 생육성에 문제가 생긴 경우에는 수술적 제거가 필요하다. 감염은 투석환자에게 매우 심각한 문제를 야기하기 때문에 적극적인 치료가 필요하며 특히 농양이 의심되는 경우는 초음파 검사가 매우 유용하다. Steal syndrome은 너무 많은 양의 혈액이 투석접근 혈관으로 유입되기 때문에 투석접근혈관 원위부에 허혈이 생긴 경우이다. Steal syndrome의 진단에는 혈관조영술이 유용하며 수술 후 효과를 판정하는데도 객관적인 정보를 제공할 수 있다. 부종은 정맥 협착을 의미하며 부종이 생기는 부위에 따라 협착의 위치를 예측할 수 있다. 샛길조영술은 이러한 정맥 협착을 발견하는데 가장 유용한 검사이며 중재적 시술이나 수술을 위한 예비검사로 의미가 있다. 본원에서는 일반적으로 스칼프베인세트(BD Korea Inc., Gyeongsangbukdo, Korea)를 사용하여 샛길조영술을 시행한다. 진단적 샛길조영술 시행 직후 풍선성형술 등 인터벤션 치료를 시행하기 위해선 바늘 천자 위치 및 방향이 중요하다. 정맥유출로 협착이 의심된다면 앞방향(antegrade) 천자를, 동정맥문합부 주위 협착이 의심된다면 협착 근위부에서 역방향(retrograde) 천자를 해야 한다. 동정맥문합부 협착으로 혈류량이 많지 않아 천자가 어렵다면 압박띠(tourniquet)로 근위부를 압박한 후 천자를 하면 된다. 동정맥문합부는 흔한 협착 부위이므로 천자 근위부를 혈압기 가압대(blood pressure cuff)나 손으로 압박하여 조영제를 동맥쪽으로 역류시켜 확인해야 한다. 저자의 경험으로는 일반적인 환자는 손으로 압박하는 것만으로 조영제를 역류시킬 수 있으며 중심정맥협착으로 상지부종이 있거나 환자가 비만 또는 거대한 경우 혈압기 가압대(blood pressure cuff)를 사용하여 조영제를 역류 시킬 수 있다. 투석접근혈관이 미성숙(immature) 또는 깊은 곳에 위치하여 천자하기 어려울 때에는 위팔동맥(brachial artery)를 천자하여 영양동맥부터 유출정맥까지 함께 검사할 수 있다. Rajan 등이 94명의 노동맥-노쪽피부정맥 동정맥루와 57명의 위팔동맥-노쪽피부정맥 동정맥루 협착을 분석한 결과 노동맥-노쪽피부정맥 동정맥루에서는 동정맥문합부 3cm 이내의 노쪽피부정맥(64%), 팔꿈치 아래 노쪽피부정맥(20%) 순으로 협착이 흔하였으며, 위팔동맥-노쪽피부정맥 동정맥루에서는 노쪽피부 정맥궁(30%), 노쪽피부정맥 유출부(24%), 동정맥문합부 3cm 이내의 노쪽피부정맥(22%) 순이었다 (11). 본원에서 1997년부터 2006년까지 10년간 자가동정맥루 협착이 의심되어 시행한 샛길조영술 1,624예를 분석한 결과 팔꿈치아래 노쪽피부정맥 협착(54%), 중심정맥협착(15%), 동맥 또는 동정맥 문합부 협착(10%), 팔꿈치위노쪽피부정맥 협착(8%) 순이었다.

1) 시술방법 현재는 기능부전 동정맥루의 치료로 풍선성형술이 매우 널리 사용되고 있다. 또한 경피적 인터벤션의 엄격한 보고표준(reporting standard)도 마련되어 있다(12). 진단적 샛길조영술을 시행했던 바늘주위를 소독한 후 천자주위를 리도케인으로 국소마취한다. 그 후 바늘을 유도철사를 이용하여 혈관안내도관집(vascular introducer sheath)으로 교체한다. 혈관안내도관집은 사용될 풍선카테터가 들어갈 수 있는 최소크기를 사용하여 혈관손상을 최소화 한다. 본격적인 풍선성형술 전에 2,000~5,000 단위의 헤파린을 투여할 수도 있지만 혈전이 없는 경우 일반적이지 않다(13,14). 노동맥 협착이나 노동맥-노쪽피부정맥 문합부 주위 협착인 경우 4mm 크기의 풍선을, 팔꿈치 아래 노쪽피부정맥 협착인 경우 5-8mm 크기의 풍선을 일반적으로 사용한다. 문합부 주위 협착의 풍선성형술 도중 동맥의 경련(spasm)이 발생 할 수 있으므로 유도철사를 동맥에 위치 시킨 후 풍선성형술을 시행하는 것이 좋다. 풍선확장 시간은 보통 20~30초 정도로 하며 탄성반동이 있거나 풍선성형술 후 혈관의 파열 또는 박리가 발생한 경우 2~3분까지 할 수 있다. 풍선확장 압력은 15atm 이상 올리는 경우가 많아 주사기 보다는 팽창기(inflator)를 사용하여 풍선을 확장 시켜야 한다. 풍선성형술 후에도 협착이 해결되지 않는 경우는, 1) 추가적인 유도철사를 협착부위에 거치 시킨 후 유도철사 위로 풍선성형술을 시행, 2) 1mm 큰 크기의 풍선을 사용, 3) 절단풍선(cutting balloon) 사용, 4) 고압력풍선(high-pressure balloon)을 사용하여 극복 할 수 있다. 풍선성형술 시 통증이 심할 수 있는 데 협착 주위를 리도케인 국소마취를 하면 통증을 경감 시킬 수 있다. 일반적으로 해부학적 성공은 잔존협착이 30% 미만인 경우이며, 임상적 성공은 치료 전 호소하던 증상(비정상적 이학적 검사, 투석 후 긴 지혈시간, 투석 시 천자의 어려움, 부종 등)이 해결 되었거나 치료 후 1회 이상 정상적인 투석을 시행 받은 경우로 하고 있다. 저자의 경우 풍선성형술 후 잔존협착이 30% 미만이고 이학적 검사에서 진음(thrill)이 촉지되면 성공적인 풍선성형술로 간주한다. 위팔 또는 아래팔 동정맥루 기능부전에 대한 치료로 스텐트 설치는 극히 드물다. 일반적인 스텐트 설치 적응증은 풍선성형술 후 정맥파열 또는 탄성반동이다. 그러나 투석접근혈관은 투석 시 천자와 압박지혈이 반복되므로 스텐트 설치는 가능하면 피하는 것이 바람직하다. 2) 결과 기능부전 자가 동정맥루 치료로 풍선성형술 후 개통은 많은 논문에서 보고되었다(13-15). 발표된 논문들에서는 풍선성형술 후 6개월 비보조 개통률(unassisted patency rates)를 40~50%로 보고하고 있다. 수술적 치료 후 개통률은 주로 누적 개통률(cumulative patency)로 보고하여 풍선성형술 후 개통률과 비교하기는 어렵지만 1년 비보조 개통률이 50%이상 되도록 권고하고 있다(10). Turmel-Rodrigues 등 (16)은 200예 이상의 기능부전 자가 동정맥루를 풍선성형술로 치료하였는데 아래팔 동정맥루의 1년 일차 개통률은 50%, 2년 일차 개통률은 37%로 보고하였고, 위팔 동정맥루의 1년 일차 개통률은 35%, 2년 일차 개통률은 24%로 보고하였다. 위팔 동정맥루의 결과가 좋지 않은 것은 아마도 노쪽피부정맥궁(cephalic arch)에 대한 치료가 어려웠기 때문인 것으로 생각하였다.

1) 시술방법 혈전제거용 기구로 본원에서는 Desilets-Hoffman Sheath(COOK, Bloomington, IN, USA)를 사용하고 있다. Desilets-Hoffman Sheath는 일반 중재적 시술에 사용하는 혈관안내도관집(vascular introducer sheath)과 유사하지만 혈관안내도관집 측구(side port)를 붙일 수도 있고 뗄 수도 있다. 측구를 붙이면 일반 중재적 시술 때 사용하는 혈관안내도관집과 같으며, 측구를 떼면 Desilets-Hoffman Sheath 끝부위에 주사기나 다른 흡입기를 연결하여 음압을 발생시켜 혈전을 흡입하는 역할을 한다. 혈전흡입술은 직선형 인조혈관인 경우는 Desilets-Hoffman Sheath 한 개와 일반 혈관안내도관집 한 개를 사용하여 교차-도관 삽입법(cross-catheter technique) (17,18)을, U-자형 인조혈관은 Desilets-Hoffman Sheath 한 개를 사용하여 첨부 천자법(apex puncture technique) (19)을 사용하다. 첨부 천자법은 U-자형 인조혈관의 첨부에서 약 2cm 떨어진 곳에서 리도케인 국소마취 후 피부 절개를 하고 미세 천자침(micropuncture set) (COOK, Bloomington, IN, USA)으로 피하층을 지나 인조혈관 첨부를 천자한다. 소량의 조영제를 주입하여 인조혈관이 천자 된 것을 확인 후 유도철사를 정맥문합부위 방향으로 삽입하고 유도철사 유도 하에 7F Desilets-Hoffman Sheath를 삽입한다. 교차-도관 삽입법인 경우도 정맥문합부 방향으로 Desilets-Hoffman Sheath를 삽입한다. Desilets-Hoffman Sheath에 소량의 조영제를 주입하면서 뒤로 서서히 빼면 인조혈관 내의 혈전과 조영제가 혼합되는 것을 볼 수 있다. 이때 Desilets-Hoffman Sheath 측구를 제거하고 Desilets- Hoffman Sheath 끝부분 입구에 10cc 주사기를 연결하여 음압을 유발 시키면서 인조혈관 안에서 전진과 후진을 3~4차례 반복하여 혈전흡입술을 시행한다. 혈전흡입술 후 측구를 연결하고 5F cobra catheter(COOK, Bloomington, IN, USA)를 유도철사 유도 하에 정맥문합부위를 통과시킨다. 정맥문합부위를 통과한 카테터로 조영제를 주입하여 중심정맥까지 개통성을 확인한 후 2,000~5000 단위 헤파린을 주입한다. 카테터로 조영제를 주입하면서 서서히 뒤로 후퇴시키면서 정맥문합 부위의 협착정도와 길이를 확인한다. 이후 협착부위는 풍선카테터로 풍선확장술을 시행한다. 사용되는 풍선의 크기는 보통 6~8mm이다. 이후 조영제를 주입하여 혈전이 남아 있는 지 확인 한 후 남아 있는 혈전을 제거한다. 동맥지(arterial limb of graft)에 있는 혈전은 교차-도관 삽입법인 경우는 새로운 도관집을 동맥 문합부 방향으로 삽입하고, 첨부천자법인 경우는 도관집의 방향을 바꾸어 삽입하여 정맥지(venous limb of graft)에서와 같은 방법으로 혈전흡입술을 시행한다. 동맥문합 부위에 남아 있는 혈전을 확인하기 위하여 5F 카테터를 유입동맥에 위치 시킨 후 혈관조영술을 시행한다. 동맥분합 부위 혈전은 5F Fogarty® catheter(Lifeschiences LLC, Irvine, CA, USA)를 유입동맥까지 삽입한 다음 부풀려서 혈전을 인조혈관 중간부위까지 끌어들인다. 이 후 풍선카테터로 동맥문합부위 및 인조혈관 협착은 확장 시키고 잔존 혈전은 분쇄시킨다. 마지막으로 유입동맥에서 혈관조영술을 실시하여 잔존혈전이나 협착을 확인한다. 2) 결과 Trerotola 등 (20)은 balloon assisted mechanical thrombectomy에서 94%, Middlebrook 등 (21)은 92%의 성공률을 보였다. 또한 Amplatz 기구로 89~93%(22,23),Hydrodynamic device로 89~93%(24,25), Arrow-Trerotola 기구로는 95~100%(26,27)의 성공률을 보고하였다. 인조혈관 혈전 치료 후 개통률은 혈전용해술 방법에 따른 차이는 없고 혈전을 유발한 근본 원인, 즉 정맥문합부 협착의 치료정도에 따른다(28). 혈전제거용 기구를 이용한 후 90일 개통률은 39-50%로 보고되었다(23,26,27). 본원에서는 1998년 10월부터 2002년 2월까지 Desilets-Hoffman Sheath만을 사용하여 168명 225예을 대상으로 인조혈관 혈전흡입술을 시행하였다. 기술적 성공률은 88.9% 였고, 합병증은 17.8%에서 발생하였다. 3, 6, 12개월 일차개통률은 63.1%, 44.2%, 26.3%이며 2차 개통률은 83.5%, 80.1%, 75.9% 였다(29).

여러 가지 투석접근혈관의 문제는 외과적이나 중재적으로 치료할 수 있다. 각각의 사안에 따라 외과적 치료가 혹은 중재적 치료가 유용할 수 있다. 가장 흔히 접하는 협착 병변에 대해서 DOQI 지침에서는 외과적 치료 및 중재적 치료 모두 유용하며 각 병원의 치료 성적을 기준으로 하여 치료방법을 선택하도록 권하고 있다(10). 이것은 각각의 치료 방법들이 장점도 있지만 일정한 한계점도 있기 때문이다. 외과적 수술의 장점은 병변을 완전히 제거하는 것이지만 수술부위 이외의 부분에 대해서는 알기가 어렵고 수술이 반복될수록 점차 정맥을 잠식하여 궁극적으로는 더 이상 이용할 수 있는 정맥이 남아있지 않게 된다. 또한 외과적 수술이 더 이상 투석접근혈관에 문제가 생기지 않게 해 주는 것은 아니며 수술 후에도 일정시간이 지나면 같은 문제가 또 다시 발생하기는 마찬가지다. 외과적 수술에 비해 중재적 시술은 비록 개통기간은 통계적으로 수술에 비해 짧지만 비교적 간단히 문제를 해결할 수 있고 정맥 소실이 없으며 같은 부위에 재발한 병변도 쉽게 다시 치료할 수 있다는 장점이 있다. 어떤 방법을 선택하여도 반복적으로 재발하는 문제는 해결할 수 없기 때문에 각 환자의 상태에 따라 외과적 혹은 중재적 시술 방법을 적절히 선택하는 것이 매우 중요한 요소라고 생각된다. 즉, 투석접근혈관 문제의 해결에는 특정한 하나의 술기보다는 다양한 술기를 비교하여 환자에게 접근하는 것이 환자 및 투석접근혈관의 수명연장에 매우 중요하다고 생각된다.

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