traumatic arteriovenous fistula, subclavian artery, internal jugular vein, stent graft

16세/남자

내원 1일 전 학교 유리창에 부딪혀 유리조각에 턱과 전흉부(anterior chest)에 열상을 입었으며 열상에 대해서 봉합 치료를 받았다. 4일 후 수상부위에 혈관의 충혈(engorgement)과 떨림(thrill) 증상이 있었다.

Traumatic arteriovenous fistula between subclavian artery and internal jugular vein

경부 조영증강 CT에서 우측 쇄골하동맥의 전벽 파열에 의한 결손이 있고 우측 내경정맥의 후벽과 연결되는 동정맥루를 형성하고 있음(Fig. 1). 동정맥루의 직경은 약 4mm이고 길이는 약 10mm임. 가성동맥류는 동반되지 않았으며, 주변 연부조직의 부종과 피하기종이 있음. 우측 쇄골하동맥조영술에서 동정맥루를 통해 우측 내경정맥 및 무명정맥이 조영됨(Fig. 2). 시술 1개월 후에 시행한 흉부 CT에서 stent-graft는 혈관벽에 잘 밀착되어 있으며 이전 CT에서 보였던 동정맥루는 소실됨.

Axial image of contrast-enhanced CT scan shows arteriovenous fistular tract (white arrow) between right subclavian artery (RSCA) and right internal jugular vein (RIJV).

Right subclavian arteriogram shows the arteriovenous fistula (white arrow). The fistula was seen as an ovoid spot because of posteroan terior direction.

초음파 유도하에 우측 액와동맥(axillary artery)을 천자하여 8F sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였다. 5F angiographic catheter(Terumo)와 0.035" guidewire(Terumo)로 우측 쇄골하동맥을 선택하였다. Angiographic catheter를 fistula의 원위부로 진입하고 0.035" stiff guidewire(Terumo)로 교체하였다. 쇄골하동맥의 fistula 부위에 10mm × 4cm PTFE-covered stent graft(Seal; S&G, Seoul, Korea)를 삽입하였고 10mm × 2cm balloon catheter(Ultra Thin; Boston Scientific, Galway, Ireland)로 확장하였다. 우측 무명동맥조영술에서 stent graft를 통한 혈류는 잘 유지되어 있으며 동정맥루는 더 이상 보이지 않았다(Fig. 3). 시술 후 환자는 특이소견 없었으며 이학적 검사에서 떨림이 소실되었다.

After successful stent graft placement at right subclavian artery, there was no residual blood flow through the arteriovenous fistula.

자상(Stab wound)이나 총상(gunshot wound) 등과 같은 관통손상(penetrating injury)은 혈관을 손상시켜 동정맥루 혹은 가성동맥류를 초래한다. 경부 외상 환자의 경우 쇄골하동맥의 손상은 1~2% 정도로 빈도는 낮으나 생명을 위협할 수 있으며 39%의 사망률이 보고된 바 있다(1). 쇄골하동맥의 손상으로 인한 동정맥루는 일차 봉합 등과 같은 수술적 치료를 시행할 수 있지만 손상 부위에 따라 흉골절개술 혹은 흉곽절개술과 같이 광범위 절제가 필요한 경우가 많으며 그에 따른 회복기간 지연의 단점이 있다. 혈관 손상이 있는 경우 대부분 주변 연부조직의 손상도 동반되는 경우가 많으며 이는 수술 시야 확보를 어렵게 하고 이로 인해 추가적인 연부조직 손상을 피할 수 없다(2). 따라서 쇄골하동맥의 외상성 동정맥루 치료로 인터벤션은 매우 유용한 방법으로 생각된다. 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우 수술이 우선시 되지만 인터벤션의 경우도 진단적 혈관조영술 후 바로 시술을 할 수 있으며 필요 시 손상 혈관보다 근위부에 풍선을 위치시켜 출혈을 줄일 수 있으므로 금기가 되지 않는다(3). 인터벤션 치료로는 stent graft 설치술이 대표적으로 동정맥루를 stent graft를 이용하여 막는 방법이다. 시술 시 stent graft를 병변에 정확히 위치시켜야 하며 기구 이동(migration)이나 짧아짐(foreshortening)에 주의하여야 한다. 풍선확장 성 스텐트가 자가팽창성 스텐트보다 위와 같은 합병증의 발생을 낮추어 준다. 또한, 쇄골하동맥으로부터 기시하는 주요 혈관을 막지 않는 것이 중요하며 척추동맥(vertebral artery), 속가슴동맥(internal mammary artery), 갑상목동맥(thyrocervical trunk)가 대표적이다. 따라서 stent graft를 삽입하기 전에 위 branch vessel들의 위치를 확인하고 stent의 위치를 고려해야 한다. Du Toit 등은 쇄골하동맥 손상의 stent graft 치료 후 초기(30일 이내)와 후기(30일 이후) 합병증에 대하여 발표하였다(4). 초기 합병증으로는 대퇴동맥 천자부위 손상, 다기관부전으로 인한 사망, graft 폐쇄 및 상지허혈이 있었다. 후기 합병증으로는 손상 자체로 인한 사망, 의미 있는 동맥협착 및 폐쇄 등이 있었다. 장기추적 결과, 초기 및 후기 합병증, 사망률, 이환율 등은 수술과 비교해 적다고 보고하였다.

1. Lin PH, Koffron AJ, Guske PJ, et al. Penetrating injuries of the subclavian artery. Am J Surg 2003:185:580-584. 2. Stecco K, Meier A, Seiver A, Dake M, Zarins C. Endovascular stent-graft placement for treatment of traumatic penetrating subclavian artery injury. J Trauma 2000:48948-950. 3. Cohen JE, Rajz G, Gomori JM, et al. Urgent endovascular stent-graft placement for traumatic penetrating ubclavian artery injuries. J Neurol Sci 2008:272:151-157. 4. du Toit DF, Lambrechts AV, Stark H, Warren BL. Long-term results of stent graft treatment of subclavian artery injuries: Management of choice for stable patients? J Vasc Surg 2008:47:739-743.