Veins, stenosis or obstruction Veins, subclavian Veins, transluminal angioplasty

만성신부전 환자로 4년 전에 우측 팔에 동정맥루(radiocephalic arteriovenous fistula) 수술 후 혈액투석을 받아오다 3년 전에 우측 쇄골하정맥 폐색이 발생하여 직경 14mm, 길이 6cm Wallstent (Boston Scientific, MA, USA)를 설치하여 치료함. 최근 우측 팔의 종창이 심해지고 피부 궤양 및 봉와염 (cellulitis)이 발생하여 내원함(Fig. 1).

A photograph of right arm at admission.

Recurrent occlusion after stent placement in hemodialysis-related central venous occlusion

Recurrent occlusion after stent placement in hemodialysis-related central venous occlusion

Venogram shows occlusion of the right subclavian vein (black arrow) with pronounced collateral flow 3 years after placement of a 14 x 60 mm Wallstent (white arrow).

우측 동정맥루의 outflow vein을 천자하여 정맥조영술을 시행하여 쇄골하정맥 폐색을 확인한 후 5F 카테터(Cobra, Cook, Bloomington, IN, USA)와 0.035 inch 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)로 폐색부위 통과를 시도하였으나 병소 부위의 저항이 심하여 실패함. 우측 대퇴정맥을 통하여 같은 방법으로 폐색부위 통과를 시도하였으나 역시 실패함. 투시와 초음파 유도하에 18G needle로 쇄골하정맥에 설치된 막혀있는 stent를 직접 천자하고(Fig. 3) 이를 통해 0.035 inch 유도철사를 삽입하여 상대정맥까지 진입시킨 후(Fig. 4), 이 유도철사를 snare catheter를 이용하여 우측 대퇴정맥 밖으로 유도함(Fig. 5). 대퇴정맥으로 나온 유도철사를 따라 직경 10mm 풍선카테터 (Cook)를 삽입하여 양측으로 나와있는 유도철사를 당겨 긴장성을 유지한 상태에서 막힌 stent내로 진입시킨 후 풍선확장술을 시행함. 풍선카테터는 제거하고 유도철사를 따라 8F guiding catheter (Cordis, Miami Lakes, FL, USA)를 일부 확장된 stent내로 진입시킨 후 양측으로 나온 유도철사를 당겨 긴장성을 유지시켜 guiding catheter가 밀리지 않게 한 상태에서 guiding catheter내로 새로운 유도철사를 삽입하여 성공적으로 막혀있는 stent를 통과시켜 상완정맥 내로 진입시킴(Fig. 6). 상완정맥 내의 유도철사를 snare catheter를 이용하여 상완 천자부위 밖으로 유도함(Fig. 7). Stent에 직접 천자하여 삽입한 첫번째 유도철사는 완전히 제거하고 상완정맥과 대퇴정맥으로 나와있는 유도철사를 당겨 긴장성을 유지한 상태에서 이를 따라 직경 10mm, 길이 4cm 풍선카테터 (Cook)를 이용하여 병소부위에 풍선확장술을 시행하고(Fig. 8), 12x80 mm Zilver stent (Cook)를 설치함. 시술 후 정맥조영술에서 쇄골하정맥은 성공적으로 개통되었고(Fig. 9), 시술 7일 후에 우측 팔의 종창은 완전히 소실되었다(Fig. 10).

A radiograph obtained during direct puncture of the stented subclavian vein.

Radiographs show percutaneously placed guide wire in the SVC, which is pulled out through the femoral access.

Radiographs show percutaneously placed guide wire in the SVC, which is pulled out through the femoral access.

A radiograph shows successful passage of the second guide wire (black arrow) through the occluded stent to the patent axillary vein. Notice the percutaneously placed first guide wire (white arrow).

The second guide wire is pulled out through the brachial access.

A radiograph obtained during PTA using a 10 mm balloon catheter.

Venogram obtained after PTA and subsequent stent placement (arrows) shows that full patency was reestablished.

A photograph obtained 7 days after the procedure.

혈액투석환자에서의 중심정맥의 협착은 동정맥루와 관련한 과혈류 상태가 중요한 원인이며, 정맥밸브나 꼬인 혈관에서 발생하는 와류, 또는 장기적인 중심정맥도관 유치에 의해서도 발생한다. 중심정맥 협착은 정맥압의 상승으로 상지에 동통성 부종과 피부괴사를 일으키고, 계속적인 동정맥루의 사용을 어렵게 한다. 혈액투석환자의 동정맥루 기능장애 원인의 약 17%가 중심정맥 협착으로 보고되어 있다. 중심정맥 협착의 치료로서 과거에는 외과적 수술이 시행되었으나 최근에는 인터벤션 시술이 수술에 비하여 많은 장점이 있어 선호되고 있다. 초기에는 풍선확장술이 주로 이용되었으며 그 성공율은 68-100%로 높게 보고하고 있으나 말초정맥과는 달리 재협착율이 높아 장기 개통율은 낮은 것으로 알려져 있다. 따라서 최근에는 중심정맥 협착의 치료로서 일차적인 스텐트 설치술이 많이 이용되고 있으며, 이 시술의 일차적인 1년 개통율은 56%, 1, 2, 3년 누적 개통율은 97%, 89%, 81%로서 풍선확장술보다 우수한 것으로 보고되었다. 스텐트 설치 후 재협착이 발생한 경우에도 스텐트 부위에 풍선확장술이나 스텐트내 스텐트 설치술 등으로 쉽게 치료할 수 있다. 그러나 재협착 부위를 유도철사가 통과하지 못하면 더 이상의 시술을 할 수가 없다. Haage 등은 재협착이 발생한 53례 중 2례에서 유도철사가 협착 부위 통과가 되지 않아 치료에 실패하였다고 보고하였다. 이런 경우 재협착에 의한 증상의 개선과 혈액투석을 위한 동정맥루의 생명을 연장시키기 위한 적극적인 치료방법으로서 저자들의 방법이 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

1. 김철영, 구동억, 김대호 등. 혈액투석환자의 중심정맥 폐색: 경피적 치료의 유용성 대한방사선의학회지 2002; 46:343-349. 2. Haage P, Vorwerk D, Piroth W, Schuermann K, Guenther RW. Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology 1999; 212:175-180. 3. Vesely TM, Hovsepian DM, Fllgram TK, Coyne DW, Shenoy S. Upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients: treatment with Wallstents. Radiology 1997; 204:343-348. 4. Ozyer U, Harman A, Yildirim E, Aytekin C, Karakayali F, Boyvat F. Long-term results of angioplasty and stent placement for treatment of central venous obstruction in 126 hemodialysis patients: a 10-year single-center experience. AJR 2009; 193:1672-1679.