Intercostal vein, peripherally inserted central catheter, central venous obstruction

53세/남자

11년 전 Crohn' s disease에 의한 장천공으로 우측 대장절제술을 받은 과거력이 있는 환자로 8년 전 short bowel syndrome이 진단되어 총비경구영양요법(TPN)을 위해 Hickman 카테터 삽입을 수 차례 반복했었음. 반복적인 카테터 삽입 등으로 인해 양측 내경정맥 및 쇄골하정맥이 폐색되었고, 2년 전부터 요추 부근 하대정맥 천자를 통해 Hickman카테터 삽입해서 TPN을 시행해왔음. 반복적인 하대정맥 내 카테터 삽입으로 인해 하대정맥 전장에 걸친 혈전폐색이 최근 발생했고, 지속적인 TPN을 위해 중심정맥조영술 및 측부순환정맥을 통한 중심정맥관 삽입술이 의뢰되었음.

중심정맥 폐색(Central venous obstruction)

양측 상지정맥 천자 후 시행한 중심정맥조영술 사진에서 양측 쇄골하정맥부터 양측 중심정맥의 완전 폐색이 관찰되었으며, 우측 상지의 혈류가 우측 외흉정맥(lateral thoracic vein), 늑간정맥, 기정맥 (azygos vein)을 순차적으로 통해 심장으로 유입되고 있었음 (Fig. 1).

Both central venograms obtained with injection of contrast medium via both arm veins (A: left, B: right) show complete obstruction of right distal and left proximal subclavian veins with non-visualization of more central veins. The venous blood flow from right upper extremity drains into the heart via collaterals of right lateral thoracic (arrows), intercostal, azygos veins.

Prone position하에 22G 정맥주사용 바늘로 우측 외흉정맥 천자를 먼저 시도하였으나 조영제의 혈관 외 유출이 발생하여 실패하였음. 초음파 유도하에 우측 7번째 늑간정맥을 micropuncture needle (Cook, Bloomington, USA)로 천자하였고, 투시 유도하에 조영제를 주입하여 늑간정맥을 확인한 다음(Fig. 2) 0.018-inch hairy wire를 삽입하였음. Hairy wire를 거치한 상태에서 5F coaxial dilator를 통해 늑간정맥 조영술을 시행했을 때 기정맥을 통해 심장으로 조영제가 유입되었고(Fig. 3), hairy wire를 우심방까지 전진하였음. 늑간정맥 내로 삽입한 6F peel-away sheath내로 6F dual lumen PICC 카테터 (Vaxel, Navilyst Medical, USA)를 삽입하여 말단부가 우심방 내에 위치하도록 하고 시술을 마쳤음(Fig. 4).

After puncturing the right seventh intercostal vein under ul trasound guidance, the location of needle tip in the vein is confirmed by injecting contrast medium.

The venous blood flow draining into the heart via the azygos vein (arrows) and superior vena cava is clearly seen on the seventh intercostal venogram.

A radiograph obtained immediately after the procedure demonstrates successful placement of the peripherally inserted central catheter with its tip in the right atrium.

중심정맥관 삽입술은 현재 가장 흔히 시행되는 혈관 인터벤션 시술로 항생제, 항암제 투여, 총비경구 영양요법, 혈액투석 등의 목적으로 시행된다. 중심정맥 삽입술시 우측내경정맥이 일차적으로 이용되고, 우측 내경정맥이 폐색되거나 이용할 수 없는 경우 반대편 내경정맥이나 양측 외경정맥, 쇄골하정맥 등을 이용하게 된다. 반복적으로 중심정맥관 삽입으로 인한 가장 큰 문 제는 중심정맥 협착 또는 폐색을 초래할 수 있다는 점인데 특히 오랜 기간 투석을 필요로 하는 만성 신부전증 환자나 장기간의 총비경구영양요법이 필요한 환자들에서 문제가 될 수 있다. 한편 상지 중심정맥이 모두 폐색된 경우에는 하지 대퇴정맥이나 요추부위 하대정맥, 우측 간정맥 등이 중심정맥관 삽입술에 이용될 수 있다. 본 증례에서와 같이 상지 중심정맥뿐만 아니라 하대정맥이 모두 폐색되더라도 상 · 하지에서 심장으로 혈류유입이 측부순환정맥, 기정맥을 거쳐 유지되는 경우가 대부분이다. 때문에 중심정맥이 모두 폐색되었더라도 중심정맥관 삽입이 꼭 필요한 환자라면 정맥조영술을 시행하여 중심정맥관 삽입이 가능한 측부순환정맥이 존재하는지 확인하는 것이 좋다. 늑간정맥을 통해 중심정맥관 삽입에 성공한 본 증례와 다른 문헌 보고 결과들을 고려하면, 늑간정맥이 기존의 중심정맥 혈관 모두 폐색된 환자들에서 중심정맥 카테터 삽입을 위한 대안 혈관경로로 이용될 수 있을 것으로 여겨진다.

1. Kaufman JA, Crenshaw WB, Kuter I, et al. Percutaneous placement of a central venous access device via an intercostal vein. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:459-460. 2. Andrews JC. Percutaneous placement of a hickman catheter with use of an intercostal vein for access. J Vasc Interv Radiol 1994; 5:859-861. 3. Newman BM, Cooney DR, Karp MP, et al. The intercostal vein: An alternate route for central venous alimentation. J Pediatr Surg 1983; 18:732-733. 4. Solomon BA, Solomon J, Goldberg RS, et al. Percutaneous placement of an intercostal central venous catheter for chronic hyperalimentation guided by transhepatic venography. J Parent Ent Nutr 2001;25:42-44.