Angioplasty, subintimal angioplasty, cephalic vein

56세/남자

10년전 당뇨, 고혈압, 만성신부전을 진단받고, 2001년 좌측 요골동맥(left radial artery)와 좌측 두정맥(left cephalic vein)의 동정맥루(AVF) 수술 시행 후 혈액투석 을 받고 있는 환자로, 내원 6개월전부터 문합부(anastomotic site)의 bruit 가 감소하여 내원하였음.

Complete occlusion of distal cephalic vein of AVF

시술 당시 시행한 좌측 상지 fistulography에서 left distal cephalic vein의 total occlusion이 있다(Fig. 1). 초음파 검사에서 cephalic vein의 segmental occlusion이 fibrous cord 처럼 보인다.

A fistulogram shows total occlusion of dis tal cephalic vein proximal to the anastomosis.

초음파 유도 하에 협착된 부위의 상부의 cephalic vein 을 천자하고 7F Sheath 를 삽입하였다. 5F KMP catheter (Cook, Bloominton, USA)를 이용하여 fistulography를 시행하여 distal cephalic vein 의 total occlusion 을 확인하였다. 초음파 유도 하에 5F KMP catheter를 occlusion 부위의 입구에 wedging 시키고(Fig. 2), 0.035" guidewire (Radiofocus, Terumo, Japan)를 이용하여 U-loop를 형성하여 동맥폐색의 재개통술에서 이용하는 subintimal dissection과 같은 방법으로 폐색부위를 통과하였다 (Fig. 3). KMP catheter를 통해 조영제를 주입하여 catheter가 폐색 부위를 지나 문합부의 true rumen까지 온 것을 확인한 후 6mm x 4cm balloon catheter (Conquest, Bard, USA)를 이용하여 풍선확장술을 시도하였다. 풍선확장술 후 시행한 fistulography에서 recoil에 의한 재협착이 관찰되었다(Fig. 4). 7mm x 10cm Protegé stent (ev3, USA)를 삽입하였고 post-stent balloon dilatation 후에 cephalic vein 의 완전한 재개통이 관찰되었다(Fig. 5). 시술 후 thrill 이 잘 촉지되었고 2달 후 외래 추적 검사에서도 thrill 이 잘 유지되고 있고 혈액 투석 시에도 혈류가 잘 유지되고 있었다.

A KMP catheter is introduced proximally to the occlusion. The tip of the catheter is positioned abutting the occlusion (arrow).

A U-looped wire tipis passed along the assumed subintimal lumen of cephalic vein.

Post-balloon dila ta tion fistulogram shows restenosis of occluded segment due to recoil phenomenon.

Final fistulogram after stent placement shows complete recanalization of cephalic vein. Before interventional treatment the flow of this native AVF was maintained by collateral circulation (arrow), which is stenotic on this examination (arrow head).

만성신부전을 가진 환자에서 혈액투석을 위한 혈관 접근경로로 AVF가 선호되고 있으며, native AVF는 synthetic graft AVF에 비하여 infection의 빈도가 낮고, 시술이 용이하며, 유지기간이 긴 것이 장점이다. Native AVF의 stenosis 시 우선적으로 풍선확장술을 시행하며 본 증례와 같이 recoil phenomenon이 있을 때 stent를 삽입해 치료할 수 있다. 혈관 내막하성형술은 주로 동맥경화성 하지동맥 폐색 환자에서 이용되지만 본 증례와 같이 동정맥루로 인해 동맥화된 정맥의 완전 폐색의 경우 혈관 내막하성형술이 치료방법으로 고려될 수 있다.

1. Ko YG, Kim JS Choi DH, Jang Y, Shim WH. Improved Technical Success and Midterm Patency with Subintimal Angioplasty Compared to Intraluminal Angioplasty in Long Femoropopliteal Occlusions. J Endovasc Ther 2007, 14:374-381. 2. Manninen HI, Kaukanen ET, Ikäheimo R, et al. Brachial Arterial Access: Endovascular Treatment of Failing Brescia-Cimino Hemodialysis Fistulas-Initial Success and Long-Term Results Radiology 2001;218:711-718. 3. Park SC, Kim KS, Kwon OJ, Song SY. The early outcome of the endovascular subintimal angioplasty for chronic critical limb ischemia in infrainguinal vascular disease. J Korean Soc Vasc Surg. 2007 Nov;23(2):148-152. 4. Treiman GS, Treiman R, Whiting J. Results of percutaneous subintimal angioplasty using routine stenting. J Vasc Surg 2006; 43:513-519.