Hepatocellular carcinoma, Radiofrequency ablation, Ethanol injection, Transcatheter arterial chemoembolization

75세/남자

검진상 위암이 발견되어 시행한 CT, MRI에서 저혈관성 간세포암 (HCC)으로 의심되는 다수의 종괴들이 발견되었다. 가장 큰 병변인 4번 간분절 (S4)의 종괴를 생검하여 HCC로 확진되었으며 이 병변에 대해 경동맥 화학색전술 (TACE) 을 시행 후 경피적에탄올주입술(PEIT), 고주파 열치료 (RFA)를 시행하였다. 4개월 후 추적검사한 MRI에서 4번 간분절의 HCC는 재발소견은 보이지 않았으며 좌외분절 (left lateral segment)의 HCC의 크기가 증가하여 추가적으로 RFA를 시행하였다.

Synchronous tumors of multiple hepatocellular carcinoma and gastric adenocarcinoma

TACE중 실시한 CT during hepatic arteriography (CTHA) (Fig.1A)와 간동맥조영술(Fig.1B)에서 S4의 병변이 저혈관성의 종괴로 보인다. TACE이후 시행한 lipiodol CT 에서 lipiodd의 침착이 충분하지 않았다(Fig.1C).

A. CTHA shows a hypovascular mass (arrow) at hepatic segment IV. B. Subsegmental angiogram of S4 shows faint arterial supply to the tumor (arrow). C. Lipiodol CT taken one day after TACE shows minimal lipiodol uptake at S4 HCC (arrow).

4F Yashiro catheter (Terumo, Japan)를 이용한 간동맥조영술에서 faint tumor staining이 관찰되었고 이어 시행한 CTHA에서도 병변이 저혈관성 종괴로 보였다. 2F Progreat catheter (Terumo, Japan)와 Fathom (Boston scientific, USA) 유도철사로 종양혈관을 superselection 하고 Adriamycin 15mg과 lipiodol 2.3cc mixture를 이용하여 chemoembolization을 시행하였다. 시술 다음날 시행한 lipiodol CT에서 S4의 HCC에 lipiodol이 충분히 침착되어 있지 않아 추가적인 국소 소작치료를 계획하였다. 종괴의 외측과 하측이 담낭과 인접해 있어 RFA시 열손상의 가능성이 있어 PEIT needle (Hakko, Japan)을 삽입하고 총 13cc의 absolute ethanol을 주입하여 PEIT를 시행하였다. PEIT시행 후 ablation tip이 2.0cm인 RFA probe(Taewoong, Korea)로 국소소작을 시행하였다. 시술 한달 후와 4개월 후 시행한 추적검사 CT와 MRI에서 치료를 시행하였던 HCC 병변은 safety margin이 확보되었고 재발 소견은 보이지 않았다.

A. Sonography before PEIT procedure demonstrates the adherence of the gallbladder (arrow) to the S4 HCC (arrow head). B. Sonographic image taken after PEIT of the S4 HCC. Total 13cc absolute ethanol has been injected at both lateral and inferior aspect of the mass with the remnant portion measured as 1.5x1.8cm (arrow). C. Sonography during the RFA ablation of the remnant tumor. RFA probe with 2cm ablation tip was used.

Four months later, follow-up MRI demonstrated no evidence of tumor recurrence.

간세포암의 치료법으로서 PEIT는 최소침습적이며 치료방법이 간단하고 저비용으로 시술이 가능하다는 장점을 가지고 있다. Ethanol은 cytoplasm의 dehydration과 necrosis, fibrous reaction을 유발하며 종양혈관의 혈전과 조직괴사를 일으켜 소작 효과를 보이게 된다. RFA의 경우 열을 이용한 소작을 통하여 절제가 불가능한 간암 병변의 치료에 유용한 것으로 밝혀져 있다. 또한 여러 연구에서 PEI와 비교하여 보다 적은 치료횟수 만으로 local recurrence-free survival 기간에서 더 우수하다고 증명되었다. 그러나 RFA는 hemorrhage, burn, 인접 구조물의 손상 등의 부작용을 유발할 위험성이 있으며 특히 담낭 또는 소화기계 장관과 인접해 있는 경우 주변 구조물의 손상 위험성을 동반하고 있다. 또한 소작 병변의 주변부로 혈관이 위치해 있는 경우 열손실 (heat sink effect)로 인한 소작효과가 떨어지는 문제도 있다. 따라서 주변 구조물의 열손상 가능성이 있거나 열손실로 인하여 소작효과가 충분치 않을 것으로 판단되는 경우에는 PEIT로 대체하거나 PEIT와 RFA를 복합사용 할 수 있다. 국소소작 치료 시 또 한가지 고려해야 할 것은 치료 병변의 크기이다. RFA 치료시 병변의 크기는 치료 효과와 밀접한 관계를 가지는 것으로 보고되고 있다. Livraghi 등의 연구에서 RFA로 인한 complete tumor necrosis rate은 3.0cm 이하, 3.0-5.0cm, 5.0cm 이상에서 각각 90%, 71%, 45%로 3.0cm 이상의 병변일 때 complete tumor necrosis rate이 의미있게 감소한다. 또한 Zhang 등의 연구에서 RFA 단독치료보다 RFA와 PEI를 복합하여 치료한 경우, 소작 범위를 확대하여 local recurrence-rate을 줄이고 overall survival이 개선되었음이 보고되었다. 본 증례에서는 담낭과 인접한 저혈관성 HCC에 대해 TACE와 PEIT, RFA의 combined treatment를 시행한 경우로 담낭과 인접한 부위에 대해 PEIT를 시행하여 RFA로 인한 손상가능성을 최소화 시키면서 소작범위를 넓혀 충분한 safety margin을 확보하였다.

1. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D. et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003; 228:235-240. 2. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazelle GS. Small hepatocellular carcinoma: Treated with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology 1999; 210:655-661. 3. Zhang Yao-Jun, Liang Hui-Hong, Chen Min-Shan et al. Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection: A prospective randomized trial. Radiology 2007; 244:599-607.