Abscess, pelvis, drainage

55세/남자

직장암으로 laparoscopic Mile' s operation, node dissection 시행 받은 50세 남자환자로 수술 후 지속되는 발열이 있어 의뢰되었다.

Postoperative pelvic abscess

수술 후 15일째 시행한 조영 증강 CT에서 3-5번 천골(sacrum)의 전방으로 약 37x34x15mm크기의 납작한 모양의 액체저류가 관찰되었다. 항문 주변에 45x43x27mm크기의 또 다른 액체저류가 관찰되었다 (Fig. 1).

A, B. Sagittal (A) and axial (B) CT images show a fluid collection at the presacral space (arrows) above the anastomotic site. Another fluid collection was noted at the perianal area (arrow heads).

환자를 옆으로 눕게 한 후 천골과 꼬리뼈(Coccyx)를 만져서 확인하였으며 신경혈관다발과 이상근 (piriformis muscle)의 손상을 방지하고자 최대한 천골에 가깝게 천자부위를 정하였다. 시술직전 fentanyl 0.1mg/2mL를 수액에 섞어 주었다. 천자부위와 주변부를 소독하고 5mL정도의 리도카인으로 피하지방층과 대둔근의 배액관이 삽입될 부위를 마취하였다. 초음파 유도 하에 최대한 천골에 가까운 부위에 21G 바늘(Chiba needle, Cook, Bloomington, USA)를 삽입하고, 투시 유도 하에 대둔근을 통하여 천골 전방, 직장주위의 액체 저류에 삽입하고 천천히 흡인하면서 역류를 확인하고, 조영제를 주입하여 병변을 확인 하였다(Fig.2A). 미세유도 철사와 5F sheath, 유도철사를 차례대로 삽입하고 경로를 확장한 후, 8.5F 배액관을 천골 전방 액체저류 병변에 삽입하였다. 초음파 유도 하에 같은 방법으로 항문주변의 액체저류 병변에 8.5F 배액관을 삽입하였다. 마지막으로 투시 유도 하에 측면과, 후전면을 촬영하여 카테터의 위치를 확인하였다(Fig.2B). 10일 후 추적 CT검사상 천골 전방의 액체저류는 소실되었고, 음영증가의 소견만 관찰되었다(Fig. 3).

A, B. 18G Chiba needle was inserted into presacral abscess by fluoroscopic and US-guided transgluteal approach. After injection of contrast media, 8.5F catheter was successfully inserted in to the lesion.

Follow-up enhanced CT axial image shows remained strand-like attenuation at the presacral area (arrows).

수술 후 복부 농양은 과거에는 수술로 치료하였으나 현재는 경피적 배액술로 수술을 대체할 수 있거나 증상을 호전시킬 수 있다. 특히 경피적 배액술은 수술로 인한 이환율과 사망률을 감소시킬 뿐만 아니라 비용도 절감할 수 있는 효과가 있다. 그러나 결장의 종양으로 인한 전방 절제술 등 후에 발생하는 골반 농양은 통상적인 경피적 배액술로는 배액이 어렵다. 이는 골반 내에 뼈와 대장, 소장, 신경, 혈관, 방광이 있고 여자에서는 생식기관이 있어 농양까지 도달하는 안전한 경로를 확보하기가 어렵기 때문이다. 따라서 골반 내 농양을 배액 하기 위해 여러 가지 배액술이 시도되었으며 초음파 유도 하 질경유, 초음파 혹은 CT 유도 하 직장경유, CT 유도 하 둔부경유 등의 방법이 그것이다. Butch 등은 골반농양의 접근 방법으로 좌골공을 통한 둔부경유 경로 배액을 효과적인 방법으로 처음 기술하였다. 이상적인 방법은 환자를 복와위, 복와사위, 혹은 측와위로 눕히고 나서 CT 유도로 천극인대(sacrospinous ligament)의 수준에서 천골에 가능한 한 가깝게 카테터를 위치시키는 것이다. 이 수준에서는 좌골신경이 좀 더 측방을 지나게 되므로 천자 시 이 신경을 피할 수 있게 된다. CT 유도 둔부경유 배액술의 기술적인 성공률은 81%, 합병증은 21% 정도로 보고 되었다. 둔부경유 배액술 시 생길 수 있는 주요 합병증으로는 다리로 방사되는 통증, 감각 이상증, 색전술을 요구하는 골반 내 출혈 등이다. 주요 합병증은 아니지만 가장 흔한 합병증으로 심한 둔부 통증이 있다. 지금까지의 연구는 대부분 CT 유도 둔부경유 배액술에 대해 이루어져왔으나 본 증례는 초음파와 투시 유도 하에 배액술을 시행하였다. CT 유도 배액술은 초음파보다 공간분해능력이 좋고 농양의 정확한 위치를 알 수 있으며 주변 장기들의 위치를 정확히 파악할 수 있는 장점이 있다. 그러나 방사선 노출이 소아환자에서 문제가 될 수 있고, CT 스케줄에 제한을 받을 수 있다는 단점이 있다. 반면에 초음파 유도 배액술은 CT에 비해 방사선 노출이 없고 빨리 시술을 끝낼 수 있으며 CT 스케줄에 구애 받지 않고 시술을 시행할 수 있는 장점이 있다. 골반 농양이 좀 더 위쪽에 있는 경우에는 CT 갠트리에 각도를 주어 촬영해야 하는 번거로움이 있으나 초음파에서는 단지 탐촉자를 움직임으로써 이를 좀 더 쉽게 실시간으로 확인할 수 있다. 또 도플러를 이용하여 혈관 손상을 피할 수 있고, 배액술 시행 후 농양조영술을 바로 시행할 수 있어 편리하다. 본 증례는 천골 전방의 액체 저류에 대해 초음파와 투시 유도 하에 둔부경유 배액술을 시술 하였고, 합병증 없이 성공적으로 치료할 수 있었다.

1. Welch CE Malt RA Abdominal surgery. N Engl J Med 1983; 308:624-632. 2. Butch RJ, Mueller PR, Ferrucci JT, et al. Drainage of pelvic abscesses through the greater sciatic foramen. Radiology 1986; 158:487-491. 3. Maher MM, Gervais DA, Kalra MK, et al. The inaccessible or undrainabe abscess: how to drain it. Radiographics 2004; 24:717-735. 4. Gervais DA Brown SD, Connolly SA, Brec SL, Harisinghani MG, Mueller PR Percutaneous imaging-guided abdominal and pelvic abscess drainage in children. Radiographics 2004; 24:737-754. 5. Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, et al. CT-guided transgluteal drainage of deep pelvic abscesses: indications, technique, procedure-related complications, and clinical outcome. Radiographics 2002; 22:1353-1367.