Tracheal stenosis, balloon dilatation

63세/여자

4개월 전 tetradotoxin poisoning에 대한 치료로 5일간 기관삽관술을 시행하였으며, 2개월 전부터 발생한 dyspnea로 외부 병원에서 CT검사 후 bronchoscopic web resection 후 증상 호전 있었으나 3주전부터 다시 respiratory difficulty 발생하여 본원 응급실 내원 후 기관 협착에 대한 인터벤션 시술이 의뢰됨.

Focal circumferential tracheal stenosis after endotracheal intubation

Laryngeal CT에서 vocal cord 하방 4 cm 위치에 수 mm 길이를 갖는 focal tracheal stenosis가 있으며 동반된 mural thickening이 있었음. Virtual bronchoscopy를 통한 3D reconstruction image에서 해당 병변의 위치 및 협착의 정도를 평가할 수 있음(Fig. 1). 기관지 내시경에서 병변 주변 점막의 충혈이 있었고 web-like luminal stenosis가 있음(Fig. 2).

A, B. 3D reconstruction images with virtual bronchoscopy show focal tight tracheal stenosis.

Web-like circumferential stenosis is noted in the initial bronchoscopic evaluation.

Supine position에서 국소마취 후 bronchoscopic guidance하에 0.035 inch stiff guide wire를 segmental bronchus level 이하까지 전진 시킨 후 5F sizing catheter를 삽입 후 병변의 위치 및 정도를 bronchography를 통하여 확인함. 병변을 확인한 후 15mm 및 20mm x 60mm balloon catheter를 통하여 dilatation을 시행함(Fig. 3). 시술 직후 bronchoscopy에서 web이 찢어지고 내경이 상당히 넓어져 있음(Fig. 4). 한달 후의 투시영상에서 잘 넓어져 있는 상태가 유지됨(Fig. 5).

A-C. Successful luminal dilatation was done using 15mm and 20mm balloon catheters.

Immediately after balloon dilation, luminal stenosis much improved.

On fluoroscopic image 1 month later, resolution of tracheal stenosis was main tained.

양성 및 악성 질환으로 인한 기관기관지 협착 환자에서는 호흡곤란, 협착음, 반복적인 폐렴 등이 발생하며, 기관 및 주기관지 협착이 일어나면 환자가 질식해서 사망할 수 있다. 기관삽관술 후 발생하는 협착(postintubation tracheal stenosis, PITS)의 경우 기도의 transmural injury 영역에 대한 cicatricial healing에 의하여 발생하는 것으로 과거의 경우 postintubation lesion 자체는 tracheal resection 및 reconstruction의 가장 흔한 적응증이 었다. Cicatricial PITS는 laryngotracheal lumen의 점진적이면서 종국에는 normal wall tissue가 permanent한 fibrotic tissue로 대체되는 것으로 endotracheal tube나 trachestomy cuff의 압력이 30mmHg이상으로 overinflation된 경우 mucosal ischemia 및 subsequent chondritis, granulation tissue 및 scar tissue를 통한 stenosis를 가져오는 것으로 정확하고 빠른 진단이 필수적이며, 즉각적인 인터벤션 시술을 통하여 임상 증상의 호전 및 stenosis 자체의 고착화를 방지 할 수 있다. 1984년 Cohen 등이 tracheobronchial stenosis 환자에서 풍선확장술을 시행 한 후 여러 문헌에서 유용성을 보고 하였다. 풍선확장술은 좁아진 기도를 팽창시켜 내경을 증가시키는 것으로 주로 반흔성 환상협착의 치료에 적절하다. 풍선확장술의 적응증은 주로 양성 기도협착으로서 기관삽관 후 협착, 수술 후 문합부 협착, 기관지 외상으로 인한 협착 등이다. 투시 하 풍선확장술은 전신마취가 필요 없고, 시술이 안전하고 반복적으로 시행할 수 있다는 장점이 있다. 본 증례의 경우 bronchoscopic web resection 시행 후 일시적인 증상의 호전이 있었으나 수주 후 악화된 임상 소견이 있었으며 virtual bronchoscopy 등 비침습적인 영상 검사를 통한 정확한 병변의 양태를 파악한 후 한차례 인터벤션 시술을 통하여 즉각적인 임상증상의 호전을 이루었으며 5개월 경과관찰에서 임상증상의 악화나 협착의 재발 등은 없었던 사례이다. 국소적이고 짧은 협착의 경우 풍선확장술에 더 잘 반응하는 것으로 생각된다.

1. 신태범, 신지훈. 기관기관지 풍선확장술 및 스텐트설치술. 인터벤션영상의학 일조각. 2007: 587-595. 2. John C. Wain, Jr, MD, FACS Postintubation tracheal stenosis. Thoracic and Cardiovascular Surgery 21:284-289. 3. Antoine E. Melkane, et al. Management of Postin tu bation Tracheal Stenosis: Appropriate Indications Make Outcome Differences. Respiration 2010; 79:395-401.