Endovascular, aortic aneurysm, endoleak

81세/남자

6개월 간 지속된 허리 통증과 복부 팽만감으로 내원하여 시행한 복부 CT상 복부대동맥류가 확인되어 EVAR(endovascular aortic repair)가 의뢰됨. 과거력 상 위암으로 전위절제술을 시행받은 바 있으며, 만성폐쇄성 폐질환으로 약물 복용중임.

동맥경화성 복부대동맥류

시술 전 촬영한 CT 혈관조영술에서 76×52×85mm 크기의 신장하 복부대동맥류가 있고, 우장골동맥으로 연장되어 최대 직경 16mm로 늘어나 있으며, 일부에서 편심성 혈전이 동반되어 있었음. 근위부 경부 (proximal neck)는 직경 2.7cm, 길이는 2.4cm, 각도는 50°도 였다.

양측 총대퇴동맥을 수술적 절개하였으며, 먼저 좌측 총대퇴동맥을 천자하여, 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5F pigtail catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 복부대 동맥 혈관조영술을 시행함. 전반적인 대동맥류의 위치와 모양을 확인하고, landing zone의 각도 및 길이, 양측 총장골동맥으로 이행하는 각도 등을 파악한 뒤, 우측 총대퇴동맥을 통해 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5F Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 Lunderquist wire(Cook, Bloomington, IN,USA)를 상행 흉부대동맥까지 거치한 뒤 stent-graft의 main body(Talent; Medtronic vascular, Santa Rosa, CA, USA)를 삽입하였다. 복부대동맥에서 양측 신장동맥이 거의 같은 높이에서 기시하고 있어, main body의 피복 부위를 신장동맥 직하부에 위치한 후 서서히 전개하였으며, 이후 좌측 총대퇴동맥을 통하여 0.035 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)와 5F Cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 반대측 stent-graft 접합부를 선택한 후 반대편 stent-graft 다리를 연결하였다. 풍선성형술 후 시행한 최종 복부대동맥 조영술에서 endoleak을 포함한 이상소견은 관찰되지 않았으며, 양측 다리동맥으로의 조영제 이행은 원활하였다. 한달 후 시행한 추적 CT 혈관조영술에서 복부대동맥류의 크기는 74×47×80mm로 약간 감소하였으나, stent-graft 외부 부분의 혈전화된 복부대동맥류로 조영제의 유출이 관찰되었다. 유출된 조영제 경로를 면밀히 추적해본 결과 이는 복부대동맥 분지부 직하의 좌측 총장골동맥 쪽에서 기시하여 상행하여 복부대동맥류로 유입되는 정중천골동맥에서 기인한 것으로 확인되었다.

3D volume rendering with left anterior oblique projection image shows a fusiform abdominal aortic aneurysm with acute angulation of the origin of left iliac artery.

Post-stenting abdominal aortogram shows patency of the stent-graft without evidence of endoleak.

A-C. Axial contrast-enhanced CT images (A, B) obtained 1 month after endovascular repair show type II endoleak (arrow in A) in partial thrombotic aortic aneurysm, caused by the middle sacral artery (arrow in B). 3D volume rendering with left anterior oblique projection image (C) shows the hypertrophic middle sacral artery (arrow).

Endoleak은 endovascular AAA repair후에 계속해서 arterial perfusion이 남아있는 경우로 빈도는 약 10%(8-44%)로 보고되고 있다. 5 type으로 분류되는데, 이중 type 2는 collateral vessel에 의한 endoleak으로, 아래창자간막동맥(IMA) 또는 허리동맥(lumbar artery)을 통해 혈류가 역류하여 복부대동맥류와 연결되는 경우가 많다. 이외에 천골동맥(sacral artery), 부신장동맥(accessory renal artery), 생식선동맥(gonadal artery) 등에서 기시하는 경우가 있으며, 2009년 Stavropoulos et al의 보고에 의하면 정중천골동맥에 의한 type 2 endoleak의 빈도는 85증례 중 3증례(3.5%)로 매우 드물다. Type 2 endoleak은 type 1이나 type 3에 비해서 확장이나 파열은 드물며, 40%이상에서 자연적으로 사라지기에 인터벤션 치료 적응증에 논란이 있다. Type 2 endoleak 의 합병증에서 가장 위중한 것은 대동맥 파열로, 전체 type 2 환자 중 2%에서 발생하고, 6개월 이상 지속되는 persistent endoleak 의 경우는 6 %에서 보고된다. 따라서 동맥류의 크기가 증가하거나 6개월 이상 endoleak이 지속되어 파열 위험이 있는 경우는 적극적 치료가 권고된다. 그리고 최근 이차적 인터벤션 시술의 적응증 도출을 위해 동맥류 내의 압력을 지속적으로 측정하는 방법도 시도되고 있다. 치료는 예방적으로 type 2 endoleak 빈도 저하를 위해 coils 등을 이용하여 hypogastric artery 또는 총장골동맥에 색전술을 시행하거나, stent-graft 시술 중 동맥류에 thrombin 또는 thrombogenic sponge를 주입한다. 하지만 이보다 stent-graft 시술 이후 원인혈관에 대한 치료가 주를 이룬다. 경동맥(transarterial) 색전술이 가장 흔히 사용되는 방법으로써 원인 혈관을 selection한 후 coil, glue 또는 thrombin을 삽입한다. 하지만 술기상 원인 혈관 selection이 힘들고 원인 혈관이 다발성인 경우 다른 경로를 통해 혈류흐름이 지속되어 실패율이 80%까지 보고되고 있다. 따라서 최근 catheter를 통해 동맥류를 선택하여 유입 동맥과 배출 정맥을 같이 색전하는 방법이 각광받고 있다. 이 방법이 실패할 경우 경요추(translumbar) 색전술이 시도된다. 이는 환자의 등쪽 방향에서 경피적으로 동맥류를 직접 천자하여 색전시키는 방법으로 시술 후 8개월 시점에서 90%넘게 색전술이 지속되었다는 보고가 있다. 본 증례는 추적 검사상 발견된 type 2 endoleak으로, 정중천골동맥에서 기시하는 드문 증례이다. 영상의학적 검사상 즉각적 인터벤션 시술의 적응증은 아니지만, 이후 보다 면밀한 추적 검사가 필요하다 하겠다.

1. Stavropoulos SW, Charagundla SR. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radidlogy 2007;243:641-655. 2. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization Comparison: translumbar embolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1299-1302 3. Jonker FH, Aruny J, Muhs BE. Management of type II endoleaks: preoperative versus postoperative versus expectant management. Semin Vasc Surg 2009; 22:165-171.