Endovascular, aortic aneurysm, endoleak

72세/남자

평소 복부 불편감이 있었던 환자가 개인 병원에서 시행한 복부 초음파상에서 abdominal aortic aneurysm이 의심되어 내원하였으며, 내원 후 시행한 복부 CT 촬영상 복부대동맥류가 발견되어 EVAR (endovascular aortic repair)가 의뢰됨.

동맥경화성 복부대동맥류

시술 전 촬영한 CT 혈관조영술에서 52×54 ×75mm 크기의 신장하 복부대동맥류와 23×24mm 크기의 우측 총장골동맥류가 있음. 좌측 신장동맥과의 근위부 경부(proximal neck)의 직경은 1.8cm, 길이는 4.1cm, 각도는 40°도로 확인되었다.

양측 총대퇴동맥을 수술적 절개하였으며, 먼저 좌측 총대퇴동맥을 천자하여 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5F pigtail catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 복부대동맥 혈관조영술을 시행함. 전반적인 대동맥류의 위치와 모양을 확인하고, landing zone의 각도 및 길이, 양측 총장골동맥으로 이행하는 각도 등을 파악한 뒤, 우측 총대퇴동맥을 통해 0.035 inch guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)와 5F Cobra catheter (Cook, Bloo mington, IN, USA)를 이용하여 Lunderquist wire(Cook, Bloomington, IN,USA)를 상행 흉부대동맥까지 거치한 뒤 stent-graft의 main body(Endurant; Medtronic vascular, Galway, Ireland)를 삽입하였다. 좌측 신장동맥이 우측에 비해 더 낮게 위치하고 있어, main body의 피복 부위를 좌측 신장동맥 직하부에 위치한 후 서서히 전개하였으며, 이후 좌측 총대퇴동맥을 통하여 0.035 inch guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)와 5F Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 반대측 stent-graft 접합부를 선택한 후 반대편 stent-graft 다리를 연결하였다. Stent-graft 설치 후 시행한 복부 대동맥 조영술상 stent-graft의 근위부에서 양측으로 서서히 새어 나가는 endoleak을 확인하였으며, 양측 총대퇴동맥을 통하여 풍선확장술을 시행하였으나, 이러한 현상은 여전히 관찰되었다. Type 1이나 type 3의 endoleak과는 다르게 조영술 지연기에 나타나며, type 2로 인정할 collateral이 없어 잠정적으로 type 4에 의한 endoleak일 가능성을 염두하고 추적 관찰하기로 함. 2개월 후 시행한 추적 CT 혈관조영술에서 stent-graft 설치 후 혈관 조영술에서 관찰되었던 stent-graft 외부로 조영제의 유출은 확인되지 않았으며, 복부대동맥류는 완전히 혈전화 되었다.

A, B. Coronal (A) and 3D volume rendering with right anterior oblique projection (B) images of contrast enhanced CT scan show a fusiform aneurysm in lower abdominal aorta (arrow) and another small aneurysm in right common iliac artery (open arrow).

Final abdominal aortogram during EVAR shows a weak filling of contrast media around proximal part of stent graft (arrows), we thought type 4 endoleak and decided to follow up.

Axial contrast-enhanced CT image obtained 2 months after EVAR shows complete thrombosis of aneurysmal sac without endoleak.

Endovascular aortic aneurysm repair는 수술에 비해 보다 덜 침습적인 방법으로 복부 대동맥류 등에서 최근 많이 사용되고 있고 있으며, 시술 후 합병증에 대한 평가도 폭 넓게 이뤄지고 있다. 합병증 발생에서 가장 중요한 부분이 endoleak으로 동맥류 파열 등의 심각한 결과를 초래할 수 있다. Type 4 endoleak은 시술 후 30일 이내에 stent-graft의 fabric pore를 통하여 혈류가 대동맥류 내로 통하는 경우로서 혈관 조영술이나 CT 혈관 조영술 상에서 다른 원인이 배제된 상태에서 조영제가 stent-graft 외부로 유출되는 경우 진단할 수 있다. Endoleak없이 동맥류의 크기가 증가하거나 변화가 없는 경우도 다수 존재 하고, 이에 대한 원인 규명도 되지않아 type 4 endoleak 과 endotension에 의한 것으로 생각되는 type 5 endoleak과의 명확한 구분은 힘들다 하겠다. 여러 제조 회사의 stent-graft, 그리고 동일 회사의 과거와 현재 stent-graft의 추적 검사로 device의 porosity와 permeability가 시술 후 동맥류의 크기 변화와 관련 있다는 연구에 의하면 porosity와 permeability가 높은 경우 5mm 이상 대동맥류의 크기가 증가하는 환자 군이 많다는 보고가 있었다. 최근에 EVAR 시술 후 추적 검사상 CT 혈관 조영술에서 발견 되지 않으나 MR 지연 혈관 조영술에서 endoleak을 관찰 하였다는 보고도 발표되었다. 본 증례와 같은 type 4 endoleak 방지를 위해서 여러 stent-graft 제조회사의 porosity와 permeability에 대한 피복 물질의 개발과 연구가 요구된다.

1. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C, McCarthy W, Goldin M. Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: management strategies according to CT findings. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:178-186. 2. Cornelissen SA, Prokop M, Verhagen HJ, Adriaensen ME, Moll FL, Bartels LW. Detection of occult endoleaks after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm using magnetic resonance imaging with a blood pool contrast agent: preliminary observations. Invest Radiol 2010; 45:548-553. 3. White GH, May J, Waugh RC, Chaufour X, Yu W. Type III and type IV endoleak: toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg 1998; 5:305-309. 4. Haider SE, Najjar SF, Cho JS, Rhee RY, Eskandari MK Matsumura JS et al. Sac behavior after aneurysm treatment with the Gore Excluder low-permeability aortic endoprosthesis: 12-month comparison to the original Excluder device. J Vasc Surg. 2006; 44:694-700. 5. Fillinger M. Three-dimensional analysis of enlarging aneurysms after endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the Gore Excluder Pivotal clinical trial. J Vasc Surg 2006; 43:888-895.