급성 하지허혈에 대한 인터벤션 치료법은 pharmacological thrombolysis, pharmacome chanical thrombolysis, aspiration thrombectomy, mechanical thrombectomy 등이 있다. 사용하는 약제로는 우리나라에서는 urokinase가 흔히 사용되지만, 미국에서는 1999년 urokinase가 사용금지 되었고, alteplase, reteplase, tenecteplase등의 tissue plasminogen activator 계통의 약제에 대한 연구가 발표되고 있다. 또한 다양한 기계적 혈전제거기구(Mechanical thrombectomy device)들이 인터벤션치료법에 사용되고 있으나, 국내에는 아직까지 하지 동맥에 적용할 수 있는 기구가 없으므로 여기서는 다루지 않는다. 급성 하지허혈은 어떤 이유이든지 하지의 생존을 위협하는 혈류장애를 지칭하며, 24시간 이내는 초급성, 2주 이내를 급성으로 분류한다. 원인은 혈전증, 색전증, graft의 혈전증, 외상, 동맥류와 병발한 혈전색전증 등이 있다. 혈전증이 가장 흔한 것으로 알려져 있고, 동맥의 심한 협착이 있는 환자에서 혈전증이 발생하는 것이 흔하다(Fig 1). 색전증은 심장에서 발생한 emboli가 하지혈관의 색전을 유발하는 경우가 흔하며, 복부대동맥류나 popliteal artery aneurysm도 색전증을 유발할 수 있다.

A 57-year-old man complained of left leg claudication 1 month ago. He had no resting pain or paresthesia. A) MIP image of CT angiography shows segmental occlusion of left common iliac artery and external iliac artery. B) Angiography shows segmental occlusion of left common iliac artery and external iliac artery. Note multiple collateral vessels including lumbar artery (arrowhead) and medial sacral arteries (arrow), which may suggest underlying vascular stenosis. C) Multi-sideport catheter (COOK) with 20 cm of working length was placed in left iliac artery. 200,000 unit of urokinase was infused as a bolus. Continuous thrombolysis at a rate of 80,000 unit of urokinase and 500 unit of heparin per hour was initiated. D) Angiography obtained after 19 hours of thrombolysis shows severe stenosis of left common iliac artery and resolution of thrombi in left external iliac artery. E) Angiography obtained after balloon angioplasty and stent placement of left common iliac artery shows widely patent left iliac artery.

다리의 허혈에 의한 주 증상은 통증과 운동 및 감각 이상이다. 통증의 발현 양상, 시간에 따른 통증의 변화, 운동 및 감각 이상의 유무를 파악하는 것이 치료방침 결정에 중요하다. 환자가 이전에 파행의 병력이 있다면 협착이 있는 동맥에 혈전증이 발생했을 가능성이 높다. 심방세동이나 동맥류가 있다면 색전증의 가능성이 높다. 신체검진에서는 5P를 확인한다. 5P는 통증(pain), 맥박소실(pulselessness), 창백(pallor), 이상감각(paresthesia), 마비(paralysis)를 말한다. 촉진으로 맥박 소실 여부를 판단하는 것은 부정확할 수 있으므로 Doppler를 사용하는 것이 권장된다

1) 적응증 급성 하지허혈의 임상적인 분류는 표1과 같다. 근력 저하가 없는 I 또는 IIa 에 속하는 환자가 혈전용해술의 대상이 되고, 근력저하가 중등도로 있는 경우(IIb)는 수술적 치료의 대상이 되며, 완전한 마비가 있는 경우(III)는 수술적 치료나 절단을 시행할 수 있다. 그러나 환자의 기저 질환, 전신상태, 시술의 위험성과 시술이 성공할 경우의 이득을 고려하여 각각의 환자에서 치료 방침을 결정하여야 하며, 최근에는 IIb에 속하는 환자에서도 흡인혈전제거술과 혈전용해술을 동시에 시행하여 좋은 성적을 보여줄 수 있다는 보고도 있다. 풍선카테터를 이용하는 수술적 치료에 비하여 혈전용해술은 혈관내막의 손상이 적고, 매우 작은 혈관의 혈전도 녹일 수 있으며, 서서히 재관류를 시키므로 재관류에 의한 합병증이 적은 이점이 있다. 2) 금기증 금기증은 표2 와 같다. 그러나 이러한 금기증은 정맥 내로 혈전용해제를 주사하는 전신혈전용해술에 바탕을 둔 것으로, 카테터를 통하여 혈전용해제를 주입하는 인터벤션 시술은 출혈의 합병증이 적으므로 각각의 환자에서 혈전용해술의 이득과 위험을 고려하여 시술 여부를 결정하여야 한다. 예를 들면 출혈이 있는 환자에서 환자의 전반적인 상황을 고려할 때 수술의 위험부담이 더 높다고 판단되면 인터벤션으로 출혈 부위에 대한 색전술을 시행한 후 혈전용해술을 시도할 수 있다. TOPAS trial에서 유일한 금기증은 임신이었다. 조영제 알러지가 있거나 급성신부전의 위험이 높다고 판단될 경우 충분한 수분 공급 및 약물 전처치가 필요하다.

초음파 검사는 빠르고, 방사선 위해나 조영제 유발 신부전이 없어서 일차적인 진단도구로 사용된다. CT는 병변의 해부학적 위치와 범위를 정확하게 보여줄 수 있어 수술이 예정된 환자에서는 필수적인 검사로 자리 잡고 있고, 본원에서는 신기능이 정상인 급성 하지허혈 환자에서는 치료방침을 결정하기 위해 필수적으로 시행한다. 인터벤션을 시행할 예정인 환자에서는 시술의 지연과 과도한 조영제 사용을 피하기 위해 CT를 시행하지 않고 혈관조영술을 바로 시행할 수도 있다. MR은 CT에 비하여 긴 검사시간, 낮은 해상도와 비싼 비용으로 인하여 흔히 사용되지는 않는다.

1) Vascular access 초음파를 사용하여 혈관의 한쪽 벽만 천자하는 것이 천자부위의 합병증을 예방하는 첫 걸음이다. 천자부위의 위치와 방향은 병변의 위치와 범위를 고려하여 결정하며, CT로 결정하는 경우가 대부분이다. Sheath를 삽입 후 혈관조영술을 시행하여 병변의 범위, 측부순환, 원위부 혈관의 상태를 파악한다. 2) Guidewire traversal test 유도철선을 병변부위에 삽입하여 통과가 잘 되는지 확인하는 것을 guidewire traversal test라 한다. 유도철선이 쉽게 통과되면 최근에 발생한 혈전으로 혈전 용해술의 성공율이 높다. 시술의 성공을 위해서는 혈관내막의 손상을 주지 않고 병변을 조심스럽게 통과하는 것이 중요하다. 유도철선이 통과되지 않으면 카테터의 끝을 혈전의 근위부에 위치시키고 혈전용해술을 시행한다. 3) Thrombolysis technique 유도철선이 병변부위를 통과하면 측공이 많이 있는 혈전용해술 전용 카테터(Multi-sideport catheter, COOK; Cragg-McNamara valved infusion catheter, EV3)를 설치하여 혈전용해술을 시행한다. 혈전용해제를 주입하는 방법은 매우 다양하며, 병변의 위치와 범위, 혈전의 오래된 정도, 시술자의 선호도 및 병원 환경에 따라 다양한 조합으로 시행할 수 있다. 가장 대표적인 방법은 혈전 내부에 urokinase 10-20만 unit을 bolus로 주입한 후 저용량의 urokinase (6-10만 unit/시간)로 지속적인 혈전용해술을 시행하는 것이다. 혈전내부로 혈전용해제를 bolus로 주입하는 방법은 혈전용해술 전용 카테터, end-hole 카테터나 미세카테터를 혈전 내부에 위치시키고, 혈전용해제를 혈전 내부에 서서히 주입하면서 카테터를 후진하여 혈전 내부에 고농도의 혈전용해제가 충만하도록 하는 것이다. 이때 카테터의 끝이 원위부 혈전 내에 위치하도록 하는 것이 시술 도중에 색전이 발생하는 것을 예방하는데 도움이 된다. 병변의 범위가 넓은 경우 혈전용해제와의 접촉면을 늘리기 위해 각이 진 카테터(Davis catheter)를 혈전 내부에 위치시키고 카테터를 빙빙 돌려서 혈전을 부수기도 한다. 심부정맥 혈전증의 경우는 30초 간격으로 혈전용해제를 혈전 내부에 세게 밀어 넣는 방법인 pulse-spray technique을 사용하는 경우가 많은데, 동맥의 혈전증은 혈전의 양이 많지 않고 색전증의 위험을 피하기 위하여 pulse-spray technique을 사용하지 않는 것이 일반적이다. 혈전용해제를 bolus로 주입한 후 혈전용해술 전용 카테터를 병변에 위치시키고, pump를 이용하여 혈전용해제를 지속적으로 주입한다. 혈전의 양이 많지 않은 경우는 미세카테터를 혈전의 직상방에 위치시킨 후 혈전용해제를 미세카테터로 주입한다. 혈전용해제의 용량은 혈전의 양과 환자의 상태를 고려하여 결정하는데, 저자의 경우는 대개 혈전용해술 전용 카테터로는 6-8만 unit/시간의 속도로 urokinase를 주입하고, sheath를 통하여 urokinase(2만 unit/시간)와 heparin (500 unit/시간)을 함께 주입한다. Urokinase는 시간당 10만 unit이하의 속도로 사용하며, 총 사용량은 500만 unit을 넘지 않도록 하고 있다. 혈전용해술이 시작되면 환자는 중환자실에서 모니터 하는 것이 좋으며, 10-12시간 간격으로 혈관조영술을 시행하여 시술의 종료 여부, 카테터의 위치 확인 및 필요시 위치 변경, 혈전용해제의 용량 조절 등을 시행한다. 주기적으로 혈액검사와 신체 검진을 하여 출혈여부를 확인하고, 신경학적 검사를 하여 두개내 출혈 여부를 감시하는 것이 바람직하다. 혈전이 모두 녹아서 없어지면 시술을 종료한다. 혈전은 녹았으나 기저 혈관의 협착이 남아 있는 경우 스텐트 삽입술이나 풍선확장술을 시행할 수 있다(Fig 2). 48시간 이상 혈전용해술을 지속할 경우 출혈의 합병증이 발생할 가능성이 높고, 48시간의 혈전용해술에서 해결되지 않는 혈전은 혈전용해술에 반응하지 않는 오래된 혈전일 가능성이 높으므로 혈전용해술은 48시간까지만 시행한다. 48시간이 경과해도 혈전이 남는 경우 수술적 치료를 권고한다. 12-24시간 혈전용해술을 시행하여도 전혀 혈전이 해결되지 않는 경우는 조기에 혈전용해술을 중단하고 수술적 치료를 권고한다.

A 80-year-old man complained of abruptly developed left leg pain 2 months ago. He had received left knee arthroplasty and left hip arthroplasty 20 years ago, and bypass surgery between left femoral artery and left posterior tibial artery 2 years ago. He had no resting pain or paresthesia. A) MIP image of CT angiography obtained 1 year after bypass surgery shows intact femorotibial bypass graft. Note beam hardening artifact caused by knee arthroplasty and hip arthroplasty. B) MIP image of CT angiography shows no enhancement within the femorotibial bypass graft. C) Multi-sideport catheter(COOK) with 20 cm of working length was placed in the proximal segment (left image) of the graft. 100,000 unit of urokinase was infused as a bolus. Continuous thrombolysis at a rate of 60,000 unit of urokinase and 500 unit of heparin per hour was initiated. Multi-sideport catheter was moved to the distal segment (right image) of the graft 20 hours later. D) Angiography after 40 hours of thrombolysis shows no flow within the graft despite of adequate thrombolysis (not shown). Spot image (left image) shows severe stenosis at distal anastomosis. Balloon angioplasty was performed at distal anastomosis by using 3mm-diameter balloon (right image). E) Angiography just after balloon angioplasty at distal anastomosis shows intact flow through the graft.

경피적으로 시술할 수 다른 방법은 경피적흡인혈전제거술(percutaneous aspiration thrombectomy)이 있다. 비교적 큰 카테터(6Fr or 7Fr, Envoy guiding catheter, Johnson & Johnson; Guider Softip guiding catheter, Boston Scientific)와 50cc주사기를 이용하여 혈전을 흡인하여 제거하는 것으로 쉽고, 빠르고, 적은 비용이 드는 방법이다(Fig 3). 혈전용해술과 같이 사용될 수 있으며, 혈전을 일부 제거할 경우 혈전용해술의 시술 시간을 단축할 수 있다. 경피적흡인혈전제거술을 단독으로 시행할 경우 시술의 성공율은 30% 내외로 알려져 있으나 혈전용해술과 같이 시행할 경우 시술의 성공율은 90%까지 보고되고 있다.

A 69-year-old man complained of abruptly developed left foot pain 1 week ago. He had numbness of left foot, but did not complain of muscle weakness. He had no history of atrial fibrillation. A) MIP image of CT angiography shows abrupt occlusion of left popliteal artery and segmental occlusion of tibial arteries. B) Initial angiography shows no flow in one branch of deep femoral artery (left image) and abrupt occlusion of left popliteal artery(right image) C) Aspiration thrombectomy was performed in one branch of deep femoral artery and popliteal artery by using 7 Fr Envoy guiding catheter. Multiple thrombi were aspirated. D) Spot image after aspiration thrombectomy shows nearly patent popliteal artery and occlusion of tibioperoneal trunk. 200,000 unit of urokinase was infused as a bolus in the left deep femoral artery, popliteal artery, posterior tibial artery and anterior tibial artery. Continuous thrombolysis at a rate of 100,000 unit of urokinase and 500 unit of heparin per hour was initiated. 70,000 unit per hour of urokinase was infused via a microcatheter which was placed in the popliteal artery, and 30,000 unit per hour of urokinase and 500 unit per hour of heparin were infused via a sheath which was place in the external iliac artery. E) Angiography after 24 hours of thrombolysis shows patent deep femoral artery, popliteal artery, and tibioperoneal trunk. Note occlusion of proximal portion of posterior tibial artery and distal portion of anterior tibial artery. Then, 70,000 unit per hour of urokinase was infused via a microcatheter which was placed in the posterior tibial artery. F) Angiography after 32 hours of thrombolysis shows improved patency of posterior tibial artery. Then, 70,000 unit per hour of urokinase was infused via a microcatheter which was placed in the anterior tibial artery. G) Angiography after 48 hours of thrombolysis shows improved patency of posterior and anterior tibial artery. Note segmental occlusion of dorsalis pedia and lateral plantar artery.

급성하지허혈에 의한 사망률은 15%까지 보고되고 있다. 합병증으로 수혈이나 수술이 필 요한 출혈은 10%내외, 하지 절단은 25%까지, 근막절개술은 5-25%, 신부전은 20%까지 보고되고 있다. 합병증을 줄이기 위해서는 환자의 선택이 제일 중요하다. 치료를 시작하기 전에 혈관외과와 충분한 상의가 필수적이며, 환자의 상태 및 수술적 치료와 혈전용해술의 위험과 이득을 고려하여 혈전용해술을 시행하여야 한다. 예를 들면 암환자인 경우 뇌전이 여부를 MR로 확인하는 것이 뇌출혈의 예방에 중요하며, 환자와 보호자에게 뇌출혈의 가능성을 사전에 충분히 설명하는 것이 좋다.

혈전용해술은 급성하지허혈에서 안전하며 효과적인 치료법이며, 적절한 환자의 선택과 시술 중 환자의 모니터링이 뒷받침되어야 한다.

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