stent-graft, occlusion balloon, left subclavian artery, thoracic aortic aneurysm

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대동맥박리 환자에서 추적 관찰 중에 생긴 흉부대동맥류의 확장 1년 전부터 고혈압을 앓고 있던 환자가 30분전 발생한 벌어지는 듯한 등의 통증으로 2008년 응급실에 내원함. 환자는 대동맥박리(Stanford type B)로 진단받고 중환자실에서 보존적인 치료를 받았으며, 입원 13일 후 시행한 대동맥류 CT에서 대동맥궁에 직경 8mm의 소낭성 대동맥류가 관찰됨. 정기적으로 추적관찰을 받던 중 대동맥류의 크기가 점차 증가하여 스텐트그라프트 권유 받고 내원함.

대동맥박리(Stanford type B) 환자에서 동반된 흉부 대동맥류

CT 소견: 좌쇄골하동맥 기시부로부터 2cm 떨어진 하행흉부대동맥에 직경 19mm의 소낭성 대동맥류가 보였으며(Fig 1A), 2년 10개월 후 추적관찰 CT에서 대동맥류의 크기는 전후 직경 5cm 이상으로 매우 증가하였고, 동맥류의 대부분이 혈전으로 차있는 소견을 보여 국소적인 파열도 의심할 수 있는 소견이었음(Fig 1B). 혈관조영술 소견: 흉부대동맥 조영술에서 팔머리동맥(brachiocephalic artery), 좌측 경동맥(left common carotid artery) 및 좌측 쇄골하동맥(left subclavian artery)이 정상적으로 보였으며(Fig 2A), 좌측 쇄골하동맥 기시부에서 약 2cm 원위부의 하행흉부대동맥에서 대동맥류 소견이 보였음(Fig 2A,B). 이에 좌측 쇄골하동맥에서 대동맥류까지의 길이 및 대동맥의 직경을 측정한 뒤 스텐트-그라프트 설치를 계획하였음.

(A) CT angiography shows 8mm sized (AP diameter) saccular aneurysm (arrow) in proximal descending thoracic aorta transformed from aortic dissection. (B) After 46 months, follow-up CT scan shows markedly enlarged aneurysm (over 5cm in AP diameter) with thrombus.

Thoracic aortograms show normal blood flow in left subclavian artery (arrow in A) and aortic arch aneurysm (arrowheads) on LAO (A) and RAO (B) views.

좌측 총대퇴동맥에 5Fr sheath를 삽입한 후 sizing catheter로 대동맥궁 조영술(arch aortography)를 시행하여 사용할 스텐트-그라프트를 결정하였음. 우측 대퇴동맥에 16Fr sheath를 삽입하고 Lunderquist guidewire(Cook, IN, USA)를 상행대동맥까지 진입시킨 후 34mm-167mm Valiant thoracic stent graft(Medtronic, MN, USA) 시스템을 대동맥궁까지 진입시켰음. 다시 대동맥 조영술을 시행하여 위치를 확인한 후 스텐트그라프트를 설치하였음. 설치 도중 스텐 트그라프트가 앞으로 이동하여 graft의 끝이 좌측 쇄골하동맥 기시부를 지나 펼쳐진 것으로 보였음. 이어 시행한 대동맥궁조영술에서 좌측 쇄골하동맥의 조영이 약하고 지연되는 소견이 보였음(Fig 3). 이에 46mm Reliant balloon (Medtronic, MN, USA)을 스텐트그라프트의 근위부에서 팽창시킨 후 뒤로 당기는 과정을 반복하여 스텐트그라프트 근위부의 분절간 metallic stent가 없는 부위를 중첩시킴으로써 위치 재조정을 시도하였음(Fig 4). 이후 좌측 쇄골하동맥이 정상적으로 조영되고 대동맥류는 완전히 차단되었음을 확인하였음(Fig 5).

Stent-graft was mal-deployed and occluded left subclavian artery orifice. Thoracic aortography shows faint blood flow in left subclavian artery (arrow).

Repositioning of the stent-graft by pulling down an occlusion balloon which lodged within the stent-graft.

After repositioning the graft, aortogram shows normal left subclavian artery blood flow (arrowhead) and the aneurysm is not visible anymore.

환자는 시술 12일 후 특이 합병증 없이 퇴원하였으며, 4개월째 추적관찰 중임.

대동맥류의 스텐트-그라프트 삽입술에서 시술 중 스텐트그라프트의 위치가 잘못되는 경우는 약 2.5%~13.2%인 것으로 알려져 있으며(1,2,3), 그 중에서도 좌쇄골하동맥 기시부를 막는 경우 상지나 척수의 허혈 및 뇌졸중의 빈도가 높아지는 것으로 알려져 왔다(4). 그 동안 대동맥내의 스텐트그라프트의 위치를 조정하기 위해 gooseneck snare, balloon, forcep, basket 등의 다양한 도구가 시도되었으며, Johannes Gorich 등의 연구에서는 그 중 풍선을 이용한 위치 조정 시술이 가장 손쉽고 안전하다는 의견을 피력한 바 있다(5). 하지만 풍선을 이용하여 위치조정을 시도할 시에는 심부전 발생가능성에 대해 주의를 기울이면서 시도해야 한다. 왜냐하면 풍선 팽창 시 대동맥궁과 하행대동맥으로 향하는 많은 양의 혈류가 풍선으로 인해 차단되면서 혈압 증가, 즉 afterload가 증가하여 오래 지속될 경우 심부전의 위험성이 있기 때문이며 관상동맥질환이나 심장판막질환이 있는 경우에는 더욱 주의해야 한다. 본 환자에서는 풍선을 이용해 스텐트그라프트의 근위부를 중첩시켜 좌쇄골하동맥 기시부를 부분적으로 막고 있던 스텐트그라프트의 위치를 조정하였으며, 그 후 시행한 조영술에서 좌쇄골하동맥의 조영이 정상적으로 이루어짐을 확인 할 수 있었다.

1. Stelter WJ, Umscheid T, Ziegler P. Three-year experience with modular stent-graft devices for endovascular AAA treatment. J Endovasc Surg 1997;4:362-369. 2. Cuyers P, Buth J, Harris PL, et al. Realistic expectations for patients with stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysms. Results of a European multicentre registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:507-516. 3. Gorich J, Rilinger N, Soldner J, et al. Endovascular repair of aortic aneurysms: treatment of complications. J Endovasc Surg 1996;6:136-146. 4. Adnan Z. Rizvi, M. Hassan Murad, Ronald M. Fairman, Patricia J. Erwin, Victor M.Montori. The effect of left subclavian artery coverage on morbidity and mortality in patients undergoing endovascular thoracic aortic interventions: A systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2009;50(5):1159-1169. 5. Johannes Gorich, Stefan Kramer, Norbert Rilinger, et al. Malpositioned or Dislocated Aortic Endoprostheses: Repositioning Using Percutaneous Pull-Down Maneuvers. J Endovasc Ther 2007;7:123-131.