endoleak, stent-graft, embolization

74세/여자

복부 박동감 있어 시행한 전산화단층촬영상 복부대동맥류 발견되어 2009년 9월 Stent-graft 시술 시행 받았음. 이후 시행한 추적검사상 동맥류낭으로의 혈류가 보여 endoleak이 의심되었음.

Type II Endoleak

전산화 단층촬영에서 동맥류낭의 뒤쪽에 낭 내부로의 조영제 누출이 보이고 있음(Fig 1). 좌측 내장골동맥에서 기시하는 장골요추동맥을 통하여 좌측 4번째 요추동맥이 조영되고 있음(Fig 2a). 좌측 4번째 요추동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술상 동맥류낭 내로의 조영제 누출이 보이고 있음(Fig 2b). Glue와 lipiodol 혼합액을 이용하여 좌측 4번째 요추동맥을 색전하였음(Fig 2c). 시술 6개월 후 시행한 전산화 단층촬영에서 동맥류낭의 앞쪽에 낭 내부로의 조영제 누출이 보이고 있음(Fig 3). 상장간막동맥 혈관조영술에서 드루몽드의 가장자리 동맥을 통하여 하장간막동맥이 조영되며(Fig 4a), 지연기 영상에서 동맥류낭 내로의 조영제 누출이 보임(Fig 4b). 하장간막동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술상 동맥류낭 내로의 조영제 누출이 확인되었음(Fig 4c).

Fig 1. CT scan shows the posterior location of the type II endoleak (arrow) within the aneurysm sac, presumably fed by a lumbar artery.

A. The left 4th lumbar artery is seen on left iliolumbar angiography. B. After advancement of microcatheter (arrow) into the aneurismal sac, contrast media is filled within the aneurismal sac. C. The lumbar artery was embolized with a mixture of glue and lipiodol.

Fig 3. CT scan obtained 6 months after the procedure, shows type II endoleak at the anterior aspect of the aneurysm sac, from the IMA.

A. The IMA is visualized on SMA angiogram by contrast filling via the marginal artery of Drummond (arrowheads). B. On delayed phase image of SMA angiogram, the type II endoleak from IMA is delineated. C. IMA angiogram reveals the size and structure of the type II endoleak.

초음파 유도하에 양측 총대퇴동맥을 천자하여 6Fr sheath 를 삽입하였음. Pigtail catheter 를 이용하여 aortography 를 시행하였을 때, delayed phase에서 lumbar artery가 조영되며, aneurismal sac 내로 contrast filling 보여, endoleak 에 합당한 소견임. 좌측 총대퇴동맥에 삽입된 sheath를 통해 Omni catheter를 진입시키고, 좌측 내장골동맥을 선택하였으며, 장골요추동맥(iliolumbar artery) 을 경유하여, 좌측 4번째 요추동맥에서 endoleak을 확인하였음. 좌측 4번째 요추동맥에 microcatheter를 위치시킨 후에 glue와 lipiodol 1:4 mixture를 이용하여 색전술을 시행하였음. 시술 6개월 후 추적관찰을 위해서 시행한 전산화 단층촬영 혈관 조영술 상에서 동맥류낭 (aneurismal sac) 내부로 혈류가 보여, endoleak 이 의심되었으며, 색전술 위해 의뢰되었음. 초음파 유도하에 우측총대퇴동맥을 천자한 후 7Fr sheath를 삽입하였음. Cobra catheter를 이용하여 상장간막동맥(SMA)을 선택한 후에 시행한 혈관조영술에서 드루몽드의 가장자리 동맥(marginal artery of Drummond) 을 통하여 하장간막동맥(IMA)이 조영되며, 이로부터 type II endoleak이 확인되었음. 이후 7Fr renal guiding catheter, 4Fr davis catheter, microcatheter를 이용하여 하장간막동맥까지 선택하였고, glue 와 lipiodol 1:2 mixture를 이용하여 색전술 시행하였음. 색전술 후 cobra catheter이용하여 시행한 상장간막동맥 혈관조영술에서 endoleak 소실 되었음을 확인하고 시술 종료하였음.

Endoleak은 대동맥류를 stent-graft로 치료한 후 stent-graft 주위의 대동맥류낭(aneurismal sac) 내에 혈류가 지속적으로 남아 있는 것을 말하며, stentgraft 치료 후 약 10% (8-44%)에서 관찰된다. 자연적으로 폐쇄되기도 하나 일부에서는 endoleak이 계속 남아 AAA의 파열로 이어지기도 한다. 형태와 원인에 따라 다음과 같이 분류한다. Type I : stent-graft 의 근위부(Ia)나 원위부(Ib)가 대동맥 혹은 장골동맥의 내벽과 완전히 밀착되지 않아 발생하는 경우 Type II : 측부혈관(collateral vessel)에 의해서 발생하는 경우로 하장간막동맥(IMA) 또는 요추동맥(lumbar artery) 등의 대동맥의 분지혈관을 통하여 혈류가 역행하여 발생하는 경우 Type III : stent-graft를 구성하는 부분의 연결부위 또는 graft 가 찢어지거나 파열되어 발생하는 경우 Type IV : 시술 후 30일 이내에 stent-graft의 fabric pore를 통하여 혈류가 대동맥류낭으로 통하는 경우 Type V : endoleak의 원인은 알 수 없으나, 대동맥류낭의 크기가 커지는 경우 측부혈관에 의한 type II endoleak의 경우 치료하지 않고 추적 관찰하면 1/3-1/2의 환자에서는 자연적으로 치유가 된다. 따라서 아직 치료의 적응증이 정립되어 있지 않다. Type II endoleak의 치료는 허리경유접근법(translumbar approach)으로 코일이나 영구적인 색전물질을 이용하여 치료할 수 있다.

1. Kasirajan K, Matteson B, Marek JM, Langsfeld M. Technique and results of transfemoral superselective coil embolization of type II lumbar endoleak. J Vasc Surg. 2003;38:61-66. 2. Chuter TA, Faruqi RM, Sawhney R, et al. Endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2001;34:98-105. 3. Choi SY, Won JY, Lee do Y, Choi D, Shim WH, Lee KH. Percutaneous transabdominal approach for the treatment of endoleaks after endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Korean J Radiol. 2010;11:107-114. 4. Stavropoulos SW, Park J, Fairman R, Carpenter J. Type 2 endoleak embolization comparison: translumbar embolization versus modified transarterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1299-1302.