Pseudoaneurysm, Stent-graft

72세 / 남자

MRCP상 총담관암이 발견되어 PPPD를 시행하였음. 수술 후 8일째 hematemesis와 함께 수축기 혈압이 80 mmHg까지 감소하였음.

Post-operative pseudoaneurysm at gastroduodenal artery stump

수축기 혈압이 80mmHg로 측정되어 시행한 전산화 단층촬영에서 pancreatico-jejunostomy주변으로 fluid collection이 있으며 Gastroduodenal artery stump에서 조영제의 누출이 관찰되었음(Fig. 1, Fig. 2). Celiac axis 기시부에 협착이 있었으며, 총간동맥의 직경은 6mm, 간동맥의 직경은 5mm로 측정되었음.

Fig. 1. Abdominal CT shows extravasation of contrast media (arrow) from the pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery stump

Fig. 2. Sagittal reformation image shows a pseudoaneurysm (arrow) of gastroduodenal artery stump with surrounding fluid collection.

우측 대퇴동맥을 천자하여 시행한 총간동맥조영술에서 가성동맥류의 위치를 확인하였음 . 5Fr angiographic catheter (Yashiro type, Cook)로 시행한 Celiac axis angiogram에서 Celiac axis기시부의 stenosis가 보이며 Gastroduodenal artery stump에서 조영제의 유출이 보였음(Fig. 3). 총간동맥에서부터 오른쪽 간동맥에 걸쳐 Viabahn stent-graft (7mm-5cm, Gore, USA)를 설치하기로 계획하였음. Stentgraft를 설치할 경우 왼쪽 간동맥을 통해 가성동맥류로 혈류가 유입될 수 있기 때문에 왼쪽 간동맥을 기시부에서 색전하기로 하였음. Microcatheter (Renegade, Boston Scientific, USA)을 왼쪽 간동맥으로 진입시킨 후 4개의 microcoil (Tornado, Nester; Cook, Bloomington, USA)로 기시부를 색전하였음. 이후 angiographic catheter를 오른쪽 간동맥으로 진입시키고 Exchange guidewire (18 control wire, Boston Scientific, USA)로 교체하였음. Viabahn stentgraft(7mm-5cm, Gore, USA)를 Gastroduodenal artery stump를 덮을 수 있도록 총간동맥과 우측 간동맥에 걸쳐 설치하였음. 이후 시행한 혈관조영술에서 Gastroduodenal artery stump의 가성동맥류는 보이지 않았으며 조영제의 누출도 보이지 않았음(Fig. 4).

Common hepatic artery angiogram shows extravasation of contrast media (arrow) at the stump of Gastroduodenal artery. It also shows stenosis at the origin site of celiac axis.

After placement of Stent-graft, angiogram shows that hepatic arterial flow is patent and pseudoaneurysm is excluded(arrow).

Pancreaticoduodenectomy 후 합병증은 보통 감염, anastomotic leak, delayed gastric emptying, 위장관 출혈로 구성된다. 하지만 내장 동맥의 가성동맥류는 흔하지 않은 것으로 알려져 있다. 간동맥의 가성동맥류는 보통 의인성으로 발생하지만 복부 내 감염과 염증, 외상과도 관련이 있다고 알려져 있다. 수술 후에 발생하는 가성동맥류의 원인으로는 dissection 또는 retractor, clamp에 의한 손상이나 혈관에 가깝게 시행된 전기소작술로 인한 thermal injury로 발생하는 직접적인 혈관 손상이 있다. 또한 pacreatico-jejunal anastomosis에서 발생하는 췌장액의 누출은 국소적인 패혈증을 일으킬 뿐 아니라 혈관벽을 손상시키는 것으로 알려져 있다. 간동맥의 가성동맥류의 전통적인 치료방법은 open ligation이나 excision후 혈관 재건술이 있지만 술후 유착으로 인해 가성동맥류에 접근하기 어려운 단점이 있어 현재는 내혈관적치료가 많이 사용되고 있다. Pancreaticoduodenectomy 후에 간동맥의 색전은 측부 혈관 순환의 감소로 인해 간 경색과 부전에 위험 인자가 되기 때문에 최근에는 간동맥의 혈류를 유지시킬 수 있는 stent-graft를 사용하는 증례가 늘어나고 있다. 최근 Viabahn stent-graft가 국내에서 사용할 수 있게 되어, 종전에 사용하던 Jostent (Abbott, Germany)에 비해 쉽게 간동맥에 접근할 수 있어 가성동맥류의 치료에 많이 사용될 것으로 생각된다.

1. Beyer, L., R. Bonmardion, et al. (2009). Results of Non-operative Therapy for Delayed Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13: 922-928. 2. Hur, S., C. J. Yoon, et al. (2011). Transcatheter Arterial Embolization of Gastroduodenal Artery Stump Pseudoaneurysms after Pancreaticoduodenectomy: Safety and Efficacy of Two Embolization Techniques. JVIR, Elsevier Inc. 22: 294-301. 3. Pasklinsky, G., A. P. Gasparis, et al. (2008). Endovascular Covered Stenting for Visceral Artery Pseudoaneurysm Rupture: Report of 2 Cases and a Summary of the Disease Process and Treatment Options. Vasc Endovascular Surg. 42: 601-606. 4. Won, Y. D., Y. M. Ku, et al. (2008). Successful management of a ruptured hepatic artery pseudoaneurysm with a stent-graft. Emerg Radiol. 16: 247-249.