Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, gastroduodenal artery stump bleeding, covered stent

75세/남자

원위부 총담관암으로 유문부보전 췌십이지장절제술 시행 뒤 시행한 CT에서 췌장액 누출 소견이 있어 관찰 중이었으며 수술 11일째 흑색변을 보고 혈색소 수치가 12.9mg/dL에서 10.5mg/dL로 하강하는 소견이 있었음. 이후로 활력징후는 안정적으로 유지되나 반복적 흑색변이 있어 위십이지장 동맥 잔류부의 출혈 의심하에 동맥조영술 의뢰됨.

유문부보전 췌십이지장 절제술 뒤 발생한 위십이지장 동맥 잔류부 출혈

조영술 의뢰하며 추적 촬영한 조영증강 복부 CT에서는 수술 부위 주변 및 총간동맥 주변으로 기포를 포함하는 액체 저류소견이 있어 췌액 누출이 의심되는 소견이 이전 복부 CT와 비슷한 양상으로 관찰되었으며, 횡행 결장간막의 지방 괴사가 있었음. 공장 주변의 이차적 부종 소견이 관찰되었으며, 명확한 조영제 누출 없어 CT상으로는 위십이지장 동맥 잔류부 출혈이 명확하지 않았음(Fig 1.).

Fig 1. Coronal reconstructed CT image revealed focal outpouching at the gastroduodenal artery stump (arrowhead), with localized fluid collection with air bubbles in adjacent area, which is suspected to be leaked pancreatic juice (arrows).

우측 총대퇴동맥을 천자하여 5Fr sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입한 뒤 5Fr RHR 도관(Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 동맥조영술을 시행하였음. 상장간막동맥 조영사진상 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 복강동맥과 간동맥 조영상 위십이지장 동맥 잔류부가 꽈리 모양으로 관찰되었으며, 간동맥은 정상보다 직경이 감소한 것으로 보이는 연축 소견이 관찰되어 위십이지장동맥 잔류부에서 출혈이 있었던 것으로 생각되었음(Fig 2a.). 위십이지장동맥 잔류부로의 혈류를 차단하기 위해 피복형 스텐트 삽입을 계획하였으며, 유도철사를 우측 간동맥으로 진입시킨 뒤 7Fr guiding sheath (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하고 28mm 길이의 풍선확장형 PTFE 피복형 스텐트(Jo-stent, Abbott Vascular, Abbott Park, IL, USA)를 5mm x 4cm 크기의 풍선도관(ATB Advance, Cook, Bloomington, IN, USA)에 장착하여 총간동맥에서부터 우측간동맥까지 삽입하였음(Fig 2b.). 시술 후 시행한 동맥조영술에서 위십이지장동맥 잔류부는 조영되지 않으며, 간동맥은 좌측간동맥혈류는 배제되었으며 우측간동맥 혈류는 정상적으로 조영되는 양상이었음(Fig 2c.). 시술 후 특이 부작용 없었으며 환자는 이후 임상적으로 의미 있는 간기능 이상이나, 추가적인 출혈 소견, 혈색소 수치 저하 없이 시술 후 16일째 퇴원하였음.

A. Celiac angiography revealed focal outpouching in gastrodudenal artery stump, without definite contrast extravasation. Common and proper hepatic arteries showed spasm. B. Balloon expandable covered stent was inserted from common hepatic artery to right hepatic artery to exclude blood flow to the gastroduodenal artery stump. C. After covered stent deployment, flow to the gastroduodenal artery stump was excluded, and left hepatic artery was occluded.

췌장절제술 뒤 동맥출혈은 수술 뒤 합병증으로 3-13% 환자에서 발생하고 있으며 아직 췌담도계 수술 이후 심각한 부작용 중 하나이다(1). 출혈이 있는 경우 사망률은 20-50퍼센트로 보고되었으며 최근 중재적 시술의 발달로 동맥출혈이 있는 경우 시험적 개복술 이외에도 동맥조영술을 통한 진단 뒤 색전술로 치료하는 방법이 시행되고 있다(2, 3). 동맥류나 가동맥류의 치료에도 효과적이어서 출혈이 있는 가동맥류에서 50-100%의 치료성공률이 알려져 있다. 하지만 출혈 부위에 따라서 다른 시술 방법이 고려되어야 하며 위치에 따라 색전술이 힘든 경우도 있어 출혈 부위 혹은 가성동맥류로의 혈류를 배제하기 위해 피복형 스텐트 삽입술이 고려되기도 한다. 본 증례의 환자는 수술시 위십이지장 동맥을 클립을 이용하여 결찰하였으며 잔류부에서의 출혈이 의심되어 색전술이 의뢰되었다. 하지만 잔류부의 크기가 작아 코일을 사용하기 힘들고 기타 색전물질의 경우 간동맥의 색전 우려가 있었다. 그러나 수술시에도 간동맥 혈류 유지가 어려운 상황으로 판단되었고 비침습적인 방법을 통하여 일부 간동맥 혈류를 유지할 수 있는 피복형 스텐트 삽입을 시행하기로 결정하였다. 피복형 스텐트 삽입 후 혈관촬영술 소견 상 좌측 간동맥의 혈류는 피복형 스텐트에 의하여 배제되었으나 임상적으로 의미있는 간기능 이상이나 추가적인 출혈 소견이 없었으며 다른 시술 또한 필요하지 않아 효과적인 치료로 생각되는 증례이다.

1. Ho CK, Kleeff J, Friess H, Buchler MW. Complications of pancreatic surgery. HPB (Oxford) 2005;7:99-108. 2. Miura F, Asano T, Amano H, et al. Management of postoperative arterial hemorrhage after pancreatobiliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or interventional radiology. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:56-63. 3. Fujii Y, Shimada H, Endo I, et al. Management of massive arterial hemorrhage after pancreatobiliary surgery: does embolotherapy contribute to successful outcome? J Gastrointest Surg 2007;11:432-438.