aneurysm, pancreaticoduodenal artery, celiac artery stenosis, stent-graft

M/46

건강검진에서 우연히 발견된 이자샘창자동맥류를 주소로 46세 남자환자가 내원함. 환자는 1년전부터 고혈압약을 복용하는 것 이외에 췌장염이나 복부외상 등의 기타 병력은 없었음. 혈관조영 CT에서 두 개의 이자샘창자동맥궁(pancreaticoduodenal arterial arcade)의 동맥류와 복강동맥(celiac artery)의 협착이 관찰되었음.

복강동맥의 폐색이 동반된 이자샘창자동맥류

이자 머리 부위에 3.2cm의 동맥류가 관찰됨(Fig. 1A). 이 동맥류는 위 창 자 간 막 동 맥 (superior mesenteric artery) 및 이자샘창자동맥궁의 혈관들과 연결됨(Fig. 1B). 복강동맥의 기시부는 분절형 폐색(segmental occlusion)을 보임(Fig. 1C).

(A) Contrast enhanced CT scan shows a large (3.2cm) aneurysm (arrow) above the head of pancreas. (B) Volume rendering image reveals the aneurysm (white arrowhead) is originate from proximal superior mesenteric artery (the connection is annotated with arrow), and the distal branch (black arrowheads) from aneurysm runs to gastroduodenal artery. (C) Celiac trunk shows short segmental occlusion (arrowheads).

위창자간막동맥 조영술에서 위창자간막동맥 기시부에서 기원하는 앞이자샘창자동맥궁의 동맥류가 보였고(Fig. 2A), 앞이자샘창자동맥궁의 동맥류 내에 catheter를 삽입한 후 조영하였을 때 동맥류의 원위 분지가 위샘창자동맥(gastroduodenal artery)으로 연결되어 막힌 복강동맥의 분지인 온간동맥과 지라동맥까지 조영되었다(Fig. 2B). 이러한 측부순환은 뒤이자샘창자동맥궁을 통해서도 발달해 있었으며 뒤이자샘창자동맥궁의 중간에도 1.5cm 크기의 동맥류가 있었다. 막힌 복강동맥 대신 이자샘창자동맥에 의해 주요 기관으로의 혈류가 유지되는 점을 감안하여 작은 동맥류는 시간을 두고 관찰하고 파열 위험이 높은 큰 동맥류만을 치료하기로 계획하였다.

(A) SMA angiogram reveals the aneurysm (arrowheads) arising from the anterior pancreaticoduodenal arcade. Note another small aneurysm (arrow). (B) Angiogram performed after selective catheterization of the aneurysm sac visualizes common hepatic (arrow) and splenic artery (curved arrow) via pancreaticoduodenal arcade (arrowheads).

오른쪽 대퇴동맥 (femoral artery)에 9Fr sheath, 좌측 대퇴동맥에 5Fr sheath를 삽입하고 시술을 진행하였음. 위에 설명한 다양한 혈관조영술을 시행하여 해부학을 확인한 후 마이크로카테터를 앞이자샘창자동맥궁 동맥류의 원위 분지까지 진입시켰음. Interlock coil (Boston Scientific, MA, USA) 6mmx20cm 1개와, 5mmx15cm 2개, 6mmx14cm Nester coil(Cook, Bloomington, IN, USA) 5개, 3mmx2cm Tornado coil (Cook, Bloomington, IN, USA) 2개로 원위 분지혈관을 색전하였음(Fig 3). 다음으로 9Fr sheath를 통해 Amplatz super stiff guidewire(Boston Scientific, MA, USA)를 위창자간막동맥의 ileocecal branch까지 진입시키고 9mmx5cm Viabahn stent-graft (Gore, AZ, USA) 시스템을 위창자간막동맥의 근위부로 진행시켰음. 반대편 sheath를 통해 5Fr catheter를 삽입하여 위창자간막동맥 기시부에 두고 혈관조영술을 시행하여 stent-graft 시스템의 위치를 확인한 후 deploy하였음(Fig 4). 이후 시행한 복부대동맥 조영술과 위창자간막동맥 조영술에서 동맥류는 완전히 차단되었으며 온간동맥과 지라동맥의 혈류도 잘 유지되고 있음을 확인하였음(Fig 5).

Distal branch from the aneurysm was embolized using ten coils.

Stent-graft was deployed from os of SMA to cover the origin of anterior pancreaticoduodenal arcade.

On the SMA angiogram (A) and abdominal aortogram (B), the aneurysm is excluded completely, preserving the flow of superior mesenteric, hepatic and splenic artery.

색전술을 시행하고 2일 뒤 촬영한 혈관조영 CT에서 동맥류로 가는 혈류가 없이, stent가 잘 유지되고 있음을 확인하였음(Fig. 6). 뒤이자샘창자동맥궁의 동맥류의 크기는 변화 없었으며, 이자샘창자동맥궁과 연결된 혈관들의 혈류는 원활하였음.

The aneurysm sac (arrowheads) was not enhanced on the follow-up CT scan which was performed two days after the procedure.

이자머리에는 위샘창자동맥에서 분지하는 앞위이자샘창자동맥 및 뒤이자샘창자동맥과, 위창자간막동맥에서 분지하는 앞아래이자샘창자동맥(anterior superior pancreaticodudodenal artery) 및 뒤아래이자샘창자동맥(posterior inferior pancreaticodudodenal artery)이 분포한다. 이 동맥들은 서로 만나 복강 동맥과 위창자간막동맥을 연결하는 이자샘창자동맥궁을 이룬다. 복강 동맥이나 위창자간막동맥의 혈류학적 이상이 발생했을 때 혹은 특정 질환에 의해 이자샘창자동맥궁에 동맥류가 형성되며, 이자샘창자동맥류는 내장 동맥에서 발생하는 동맥류의 2% 이하로 드물게 발생한다(1). 죽상동맥경화증, 감염, 섬유이형성증 등 다양한 원인이 보고되었지만, 한 보고서에 따르면 복강 동맥의 협착 또는 폐쇄와 연관된 경우가 63%로 이자샘창자동맥류의 주요 원인으로 여겨지고 있다(2,3). 이에 Sutton and Lawton은 협착 또는 폐쇄된 복강동맥을 대신하기 위해 이자 주변의 동맥 네트워크의 혈류가 증가하여 측부순환을 담당하고, 이 과정에서 점차적으로 혈관벽이 팽창하여 동맥류를 형성할 것이라는 가설(4)을 제시하였고, 복강동맥의 재개통 후 이자샘창자동맥류가 퇴화하였다는 다른 증례보고들(5,6)에 의해 이 가설은 많은 설득력을 얻고 있다. 본 환자의 동맥류 또한 이러한 가설로 설명될 수 있겠다.

1. Stanley JC, Zelenock GB. Vascular surgery. 4th ed. Philadelphia: Saunders. 1995: 1135-1139. 2. Ducasse E, Roy F, Chevalier J, et al. Aneurysm of the pancreaticoduodenal arteries with a celiac trunk lesion: Current management. J Vasc Surg 2004;39:906-911. 3. De Perrot M, Berney T, Deleaval J, Buhler L, Mentha G, Morel P. Management of true aneurysms of the pancreaticoduodenal arteries. Ann Surg 1999;229:416-420. 4. Sutton D, Lawton G. Celiac stenosis or occlusion with aneurysm of the collateral supply. Clin Radiol 1973;24:49-53. 5. Mora JD, Obst D. Celiac axis artery stenosis with aneurysmal calcification of the collateral supply. Aust Radiol 1976;20:252. 6. Proud G, Chamberlain J. Aneurysm formation on the small pancreatic arteries in association with celiac axis compression. Ann R Coll Surg Engl 1978;60:294-297.