Chronic aortoiliac arterial occlusion의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증에 병발된 혈전증이다. 죽상동맥경화증은 혈관을 전반적으로 침범하기는 하지만 그 중 distal abdominal aorta, iliac artery, femoral artery가 주된 병소이다. 당뇨병도 peripheral arterial disease (PAD)의 강력한 위험인자이지만 주된 병소는 석회화를 동반한 tibial & pedal artery의 협착, 폐쇄이며 abdominal aorta, iliac, femoral artery의 병변은 드물다.

Chronic PAD의 진단기준은 2주 이상 지속된 증상이다(1,2). PAD의 중증도(severity)는 주로 Rutherford-Becker classification을 이용하여 나타낸다(3). PAD 환자의 약 50%는 무증상이며, 10%에서 궁극적으로 chronic limb ischemia (CLI)가 발생한다. 40대 이하에서는 매우 드물며 대부분 흡연, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 PAD의 위험인자들을 지니고 있다. 또한, 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 만성신부전을 동반하는 경우가 많다. 간헐적 절뚝거림(intermittent claudication)이 흔한 증상이며, 이는 반복적인 운동 후 종아리, 허벅지, 엉덩이 통증이 발생하며 얼마간의 휴식 후 소실된다. 그러나, 소수의 환자들은 측부혈관의 발달이 미약하여 휴식기에도 근육의 허혈을 해소시키지 못하여 CLI가 발생한다.

흔하게 사용되는 비침습적 검사법은 ankle-brachial and toe index, segmental blood pressure, plethysmography (pulse-volume recording)등이다. Ankle-brachial index (ABI)는 PAD 진단에 95%의 민감도와 거의 100%의 특이도를 보이는 검사법이다. 좌우 각각 발목(posterior tibial or dorsalis pedis artery) 수축기 혈압 중 더 높은 수치를 좌우 상완동맥의 더 높은 수축기 압력으로 나누어 index를 얻는다. Resting pain의 경우 ABI가 0.5 이하이거나 ankle pressure가 50 mmHg 이하이다. 그러나, 당뇨환자 등 말초혈관의 석회화가 동반된 경우 ankle부위의 혈관이 압박되지 않아 정상보다 상승된 압력이 나올 수 있으며 이 경우 실제보다 경미한 상태로 오판할 수 있다. 이 경우 toe pressure 측정이 유용하며 정상 toe index는 > 0.60 이며, 30 mmHg 이상의 toe 압력이 상처 치유에 필요하다고 한다. Segmental blood pressure는 upper thigh, lower, thigh, calf, ankle, toe에 혈압계를 감고 연속적으로 각 부위에서 압력을 측정하며, 각 분절간 20-30mmHg 이상의 압력차이가 있는 경우 유의한 협착 또는 폐쇄를 시사한다. 운동 후 segmental blood pressure를 측정하면 휴식 상태에서는 경미한 차이 또는 정상이었던 환자에서 잠재적인 질환을 발견할 수 있다.

PAD 진단이 된 경우 기본적인 처치는 금연, 체중조절, 고지혈증, 고혈압, 당뇨, homocystein 혈증, 염증 등 위험인자의 제거와 약물치료이다. Antiplatelet drug인 aspirin/acetylsalicyclic acid (ASA; 75-160mg)의 투여 또는 clopidogrel이 PAD 환자에서의 심혈관 질환 예방에 효과적인 것으로 보고되어 있지만 claudication에 대한 효과는 연구되어 있지 않다. Claudication이 있는 환자에서 cilostazol, naftidrofuryl이 효과적이라는 보고들이 있다(1). CLI 치료의 목적은 허혈증상의 완화, 피부 병변의 치유, limb salvage, 삶의 질 향상 등 이다 . Revascularization 방법의 선택에는 특정 시술의 위험도와 그 시술로 인해 기대되는 호전의 정도, 기간 등을 고려하여야 한다. 적절한 inflow 및 outflow의 확보는 재개통된 혈류의 유지에 꼭 필요하며, 치료방법의 선택 전에 병변의 위치, 형태를 확인하여야 한다. Aortoiliac artery의 유의한 협착이 의심되는 경우에는 협착 부위 전후의 동맥 내 압력을 측정하는 것이 유용하며 휴식기에서 수축기 압력 차이가 5-10mmHg 이상, vasodilator 등을 사용하여 hyperemia를 유도한 상태에서 10-15 mmHg 이상의 차이가 있는 경우 유의한 것으로 판단한다. CLI의 endovascular treatment로는 balloon angioplasty, stent, stent-grafts, plaque debulking procedure 등이 있으며 다량의 혈전이 존재하는 경우 thrombolysis, thrombectomy 등이 이용된다. Endovascular 또는 surgical treatment의 결정은 다양한 환자 요소, 병변 부위, 질환의 양상에 따라 결정된다. TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus on Peripheral Arterial Disease) classification이 주로 사용된다(2). A. Infrarenal aortic stenosis (TASC B lesions) 복부대동맥에만 국한된 협착은 드물다. 대동맥의 PTA시 이론적으로 큰 직경이 풍선을 사용하기 때문에 대동맥의 파열이라는 합병증이 발생할 수 있지만 실제로는 매우 안전하고 효과적이라고 한다(4). Technical success는 76% (78/102), 0%의 morbidity, 10년 후 primary clinical and hemodynamic patency는 각각 72%, 36%였다. 평균 51개월 추적상 증상의 재발이 있었던 22명중 15예가 aortic stenosis 때문이었지만 이중 11명은 repeat endovascular intervention으로 치료되었고 3명은 수술적 치료가 필요하였다. Distal aortic stenosis의 primary stenting의 경우 Simons 등은 82% (14/17)의 기술적 성공과 1예의 iliac stent thrombosis, 평균 27개월의 추적상 2명의 instent restensois를 보고하였다(5). 3년 clinical patency는 68%였다. B. Aortic occlusion and severe aortoiliac occlusive disease (TASC C & D lesions) TASC C, D 병변의 주된 치료는 aortofemoral bypass를 비롯한 수술적 치료이지만, 최근에는 endovascular treatment를 시도하기도 한다. Endovascular treatment는 수술적 치료에 비하여 long-term patency는 낮지만, 수술적 치료에 비해 낮은 합병증, 유사한 amputation rate, 30-day mortality 등으로 인해 어느 정도 시행할 만한 가치가 있다. Ye 등의 TASC C, D 병변을 지닌 958명 환자들의 meta-analysis분 석 에 서 endovascular treatment의 기술적 성공율, 1-year primary patency rate를 각각 93%, 89%로 보고하였고, perioperative mortality & complication rate는 각각 2.9%, 15.3%였다(6). 39예의 합병증 중 12예가 brachial artery access related complication, 13예가 distal embolism, 4예가 flow-limiting dissection 등 이었다. TASC C 병변의 기술적 성공율, 1-year patency는 각각 94%, 90%로서 TASC D 병변의 90%, 87% 보다 우수하기는 하였지만 유의한 차이는 없었고, primary stenting을 시행한 경우 기술적 성공, 1-year patency rate는 각각 94%, 92%로서 selective stenting시의 88%, 83%보다 유의하게 우수하였다. 3- & 5-year primary & secondary patency들은 각각 77%, 64%와 91%, 83%였다. Endovascular treatment의 long-term primary patency는 aortofemoral bypass 등 수술적 치료에서의 80-85%보다는 저조하지만 secondary patency는 수술적 치료와 유사하다. 최근에는 수술적 치료와 endovascular treatment를 병행하는 hybrid intervention이 점차 증가하는 추세이다(7). C. Iliac artery stenosis (TASC A-D lesions) Type A, B iliac stenosis 병변들의 경우 primary stenting과 PTA후 selective stenting의 결과 차이는 없다고 하지만(8, 9), 대부분 primary stenting을 선호하는 경향이 있다. Iliac artery PTA의 initial technical and clinical success는 거의 대부분 90% 넘게 보고되며 focal lesion의 경우 거의 100%, 긴 분절의 폐쇄의 경우 80-85%로 보고된다. Becker 등은 2697명의 분석에서 PTA후 72%의 5-year patency를 보고하였고, Rutherford 등은 70%의 5-year patency를 보고하였다(10, 11). 그러나, 실제로 심한 석회화 병변이 아닌 경우 대부분의 경우 신속한 시술을 위해 primary stenting을 선호하며 이는 이론적으로 plaque로 인한 distal embolization 위험을 감소시킨다. Primary stenting은 다음과 같은 상황에서 분명히 필요하다. 1) Immediate failures of iliac angioplasty (e.g., residual pressure gradient >5-10 mmHg, residual stenosis >30%, flow-limiting dissection flap) 2) Subacute restenosis after balloon angioplasty. Type D는 수술적 치료가 선호되기는 하지만 최근에는 type D iliac 병변들도 endovascular treatment를 시도한다. 스텐트 설치시 풍선을 이용한 predilation은 폐쇄병변을 미리 확장함으로써 시술을 용이하게 할 수 있지만 적절한 크기의 풍선 및 스텐트 선택이 혈관 파열 방지에 중요하다. 스텐트는 모든 병변 부위를 덮게 설치하여야 하며 내장골동맥 기시부위를 걸쳐 bare stent를 설치하더라도 대부분 내장골동맥의 혈류는 유지된다. Common femoral artery 부위까지 스텐트를 설치하는 것은 일반적으로 추천되지 않는다. Balloon expandable 또는 self expanding stent에 따른 개통율의 차이는 없는 것으로 보고되고 있으나, nitinol 재질의 stent가 다른 재질보다 좋은 것으로 알려져 있다. 정밀한 설치가 요구되는 경우에는 balloon expandable stent가, 긴 병변에 걸쳐 스텐트 설치가 요구되는 경우에는 self expanding stent가 유용하다. Iliac artery 병변 위치가 aortic bifurcation에 인접하여 plaque의 반대측 iliac artery 침범의 우려가 있는 경우 ‘kissing stents’를 설치한다. 이 경우 bare stents를 동시에 양측 iliac artery에 설치하는 것으로 근위부 스텐트 말단을 aortic bifurcation 부위에서 일치시키는 방법이다. 아래 표는 iliac artery stenosis or occlusion의 endovascular treatment의 primary patency rate 표이다(1). Iliac stenting의 경우 74%의 8-year primary patency와 81%의 primary assisted patency를 보고하였다(12). PTA with provisional stenting과 primary stenting의 비교에서 전자의 경우 7%의 2-year reintervention rate를 보여 primary stenting의 4%와 유의한 차이가 없었고, 5-year patency도 각각 82%, 80%로 유의한 차이가 없었다(13, 14). Bosch & Hunink 등의 2116 환자군의 aortoiliac stenting vs. PTA meta-analysis에서 technical success는 stenting에서 우수하였지만 합병증, 30-day mortaility는 유의한 차이가 없었다(15). Technical failure를 포함한 4-year primary patency (PTA vs. stenting)는 협착병변의 경우 65% vs. 77%, 폐쇄병변의 경우 51% vs. 61%였다. Stent 설치는 PTA 에 비하여 long-term failure의 relative risk를 39% 감소시켰다. Iliac artery에서의 두 종류의 self-expanding stents 에 따른 다기관 비교 연구에서 1-year primary patency와 합병증은 유의한 차이가 없었다(16). 흔하게 보고되는 positive predictor는 남성, 금연, 총장골동맥병변, 동맥직경, patent outflow arteries, short lesion length, complete covering of the diseased segment 등이다 (17). 시술 합병증은 10% 가량 발생하며 puncture site injury, hematoma, acute stent thrombosis, distal embolization, pseudoaneurysm 등이 발생할 수 있다. D. Iliac artery occlusion (TASC type B-D) Iliac artery occlusion의 경우 PTA 만으로는 불충분하며 대부분 stent 설치가 필요하다. Chronic occlusion인 경우 폐쇄 부위를 통과한 경우 thrombolysis or thrombectomy 없이 곧바로 uncovered stent를 설치해도 안전하다. 그러나 폐쇄부위 상방으로 혈전증이 동반된 것이 의심된다면 스텐트 설치술은 distal embolism을 예방하기 위하여 혈전용해 치료 또는 하단부 동맥에 embolic filter를 설치한 후 시행하는 것이 안전하다. 폐쇄혈관의 ipsilateral common femoral artery를 통해 retrograde로 진입하는 것이 병변부위에 가깝게, 직선 방향으로 접근할 수 있어 유용하며 stent를 대동맥부위까지 올려서 설치해야 할 경우에도 이러한 접근이 필요하다. Ipsilateral cannulation이 실패한 경우 contralateral common femoral artery를 통해 antegrade로 cannulation을 시도한다. 폐쇄부위를 통과한 경우 유도철사 tip을 ipsilateral common femoral artery에서 snare하여 sheath를 통해 빼낸 후 동측에서 스텐트를 설치한다. 폐쇄부위를 subintimal route로 통과한 경우에도 이후 정상 혈관 내강으로 wire 가 진입한 경우에는 스텐트를 설치하는 데에는 지장이 없다. 종종 retrograde and antegrade access 모두 subintimal routes로만 진입되고 정상 혈관 내강으로 진입할 수 없는 경우가 발생하는데, 이 경우 subintimal space 내에서 유도철사의 snaring을 시도하면 성공적으로 정상 혈관 내강으로 접근할 수 있는 경우들이 있다. 드물지만 brachial artery를 통하여 antegrade로 폐쇄부위를 통과해야 될 경우 좌측 brachial artery로 접근하는 것이 aortic arch를 경유하여 복부대동맥으로 접근하기 용이하다. 단, 긴 접근 경로, 비교적 작은 직경의 brachial artery라는 제한점을 염두 해야 한다. TASC B, C iliac artery occlusion의 technical success rate는 TASC A 병변보다 낮은데 폐쇄부위 통과 실패가 가장 흔한 원인이다. 이를 해결하기 위하여 Frontrunner, Outback reentry catheter, Pioneer catheter 등 다양한 기구가 개발되었으며, 88-100%의 기술적 성공율을 보인다(18, 19).

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