iliac artery, chronic total occlusion, subintimal angioplasty, reentry device,

76세/남자

왼쪽다리의 파행(200m)을 주소로 내원하였음. 증상은 4년전부터 있었으나 개인사정으로 치료 미루었고 최근 들어 악화되었음. 과거력상 6개월 전부터 당뇨로 치료받고 있었으며 14년 전부터 고혈압 치료를 하고 있으며 50년 동안 하루 한 갑의 흡연 지속 중이다. 17년 전 조기위암으로 부분적 위절제술을 시행 받은 과거력이 있음. 내원 후 측정한 발목상완지수(ABI)는 오른쪽이 1.02 왼쪽이 0.61로 확인되었음.

전산화단층 혈관촬영술에서 좌측 외장골동맥과 근위부 좌측 대퇴동맥에 완전폐색이 관찰되며 우측 총장골동맥에 짧은 길이의 분절협착이 있음.

양쪽 총장골동맥을 천자하여 우측 총대퇴동맥을 통해 시행한 혈관조영술에서 좌측 바깥장골동맥과 근위부 좌측 총대퇴동맥의 완전폐색이 관찰됨(Fig. 1).

Fig 1. Pelvic angiography shows chronic total occlusion of left EIA and left proximal CFA.

양쪽 총대퇴동맥을 역행성 천자 후 우측 총대퇴동맥을 통해 pig-tail catheter를 삽입 후 하부복부대동맥에 위치시킨 후에 골반 혈관조영술을 시행함. 좌측 외장골동맥 기시부에 완전폐색을 확인함. Catheter(Torcon NB, Cook, Indiana, USG)를 이용하여 완전 폐색된 좌측 외장골동맥을 선행방향으로 내막하로 안내철사를 통과 시키려 하려 했으나 통과되지 못했음(Fig. 2A). 좌측 총대퇴동맥을 통해 역행방향으로 내막하로 안내철사를 삽입하여 총장골동맥 위치에서 진성내강으로 재진입 하려 했으나 진입하지 못함(Fig. 2B). 그 후에 Outback catheter (Outback LTD, Cordis, Miami, USA)를 삽입한 후 전후위에서 진성내강을 향해 catheter 끝을“L”자로 만든 후 tube를 90도 회전 시켜 측면도에서“T”자가 된 후 목표혈관과 일치함을 확인함(Fig. 3). Outback catheter의 22G 바늘을 진성내강으로 밀어 넣은 후 0.014”안내철사를 진입시킴(Fig. 4). 내막하를 4mm 풍선으로 풍선확장술 한 후에 8mm x 12cm size의 stent (SMART, Cordis, Miami, USA)를 왼 총장골동맥부터 총대퇴동맥까지 삽입 함. 그 후에 스텐트의 내부는 6mm 풍선으로 풍선 확장술을 시행함(Fig 5). 그 후에 시행한 혈관조영술에서 완전폐색 되었된 바깥장골동맥은 스텐트로 인하여 재관류됨을 확인하였음.

Spot image shows technical failure of subintimal approach, antegrade and retrograde.

Correct positioning and orientation of the cannula towards the true lumen is straightforward with the highly visible “L”(A and B)and ”T”(C and D) shaped radio-opaque marker.

The cannula is deployed and the 0.014-in guidewire inserted to left proximal CIA.

After stent insertion, angiogram shows full dilatation of iliac stent with recannalization.

장골 동맥의 만성완전페색을 내막하 접근시 진성내강으로의 재진입은 쉽지 않으며, 특히 역행성 방향으로의 내막하 접근시 두꺼운 내막에 의해 실패할 확률이 높다. 이런 경우 outback catheter는 진성내강으로의 재진입을 찾는데 매우 효과적으로 사용될 수 있다.

1. Donald LJ, Raghunandan LM, Daniel EC, Catherine MW, Gary JP. True lumen re-entry devices facilitate subintimal angioplasty and stenting of total chronic occlusions: Initial report. Journal of vascular surgery 2006;43:1291-1296. 2. The Outback???? LTDTM Catheter: The Novel Re-Entry Technique in Recanalization of chronic inflow occlusion of the superficial femoral arteries in 3 cases. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2010;43:785-789.