Round ligament artery, postpartum bleeding, embolization

42세/여자

Para 3-0-0-3의 산과력을 지닌 환자가 제왕절개수술 이후 발생한 질출혈을 주소로 내원함. 내원하여 시행한 CT angiography에서 자궁동맥에 가성동맥류가 발견됨.

산욕기 출혈(postpartum bleeding)

CT angiography에서 자궁 좌측벽에 가성동맥류가 보이고 있음(Fig. 1). 대동맥조영술에서 좌측 자궁동맥으로부터 조영제의 혈관외 유출이 보임(Fig. 2A). 좌측자궁동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술상 조영제의 혈관외 유출이 보임(Fig. 2B). 우측 자궁동맥조영술상 출혈소견은 보이지 않으나 자궁혈관이 발달되어 있음을 알 수 있음(Fig. 3). 좌측 외장골동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술에서 좌측 자궁원인대동맥이 조영되고 있음(Fig. 4A). 좌측 자궁원인대동맥을 선택하여 시행한 혈관조영술상 좌측 자궁동맥이 조영됨(Fig. 4B).

CT angiography shows a pseudoaneurysm(arrow) at the left lateral wall of the uterus.

A. Pelvic angiogram shows active bleeding(arrow) from the left uterine artery. B. Selective arteriogram of the left uterine artery shows the extravasation of the contrast media (arrow).

Right uterine arteriogram shows prominent right uterine artery.

A. Left external iliac arteriogram after both uterine artery embolization shows the spring-like appearance of the left round ligament artery (arrow). B. Selective angiogram of the left round ligament artery shows connection to the distal portion of the left uterine artery(arrow).

초음파 유도 하에서 우총대퇴동맥을 천자하고 5F sheath를 삽입한 후, Pigtail catheter(Cook, Bloomington, USA)를 복부 대동맥에 위치시키고 시행한 대동맥조영술에서 좌측 자궁동맥으로부터 조영제의 혈관외 유출 소견이 보 였 다 . 이에 RUC catheter(Cook, Bloomington, USA)와 미세도관(Microferret, Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 좌측 자궁동맥을 선택하고 혈관조영술을 시행하여, 조영제가 누출되는 분지를 확인하였다. N-butyl cyanoacrylate (Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germany)와 lipiodol 1:3 혼합액을 이용하여 조영제가 유출되는 좌측 자궁동맥의 분지를 색전하였고, gelfoam을 이용하여 좌측 자궁동맥 근위부에서 추가적인 색전술을 시행하였다. 우측 자궁동맥을 gelfoam을 이용하여 색전하였다. 이후 신체검진에서 질출혈의 양은 감소하였으나 소량의 질출혈이 지속되었다. RUC catheter로 좌측 외장골동맥을 선택한 후에 시행한 혈관조영술상에서 좌측 자궁원인대동맥(round ligament artery)이 커져 있음을 발견하였다. 좌측 자궁원인대동맥조영술에서 좌측 자궁동맥의 원위부가 조영됨을 확인하였고, gelfoam을 이용하여 좌측 자궁원인대동맥의 색전술을 시행하였다. 이후 신체검진에서 질출혈은 소실되었다.

자궁원인대(round ligament)는 광인대(broad ligament)의 층 사이를 주행하는 띠와 같은 조직으로 그 길이는 10-12cm 정도이며, 자궁의 전방 외측으로 주행한다. 자궁의 전경(anteversion)을 유지시켜주는 것이 그 주된 역할이다. 자궁원인대동맥으로부터 혈류공급을 받게 되며, 이는 서혜인대(inguinal ligament)의 직상방에서 외장골동맥의 분지인 아래배벽동맥(inferior epigastric artery)으로부터 기시한다. 산욕기 출혈의 원인이 되는 가장 주된 혈관은 내장골동맥의 전방분지에서 기시하는 자궁동맥이며, 두 번째로 흔한 원인 혈관은 대동맥의 전외측에서 기시하는 난소동맥이다. 산욕기 출혈에 대한 색전술을 위해 혈관조영술을 시행한 환자의 상당수에서 자궁원인대동맥이 조영되는 것으로 보고되었다(53%, 40/76). 자궁동맥 또는 난소동맥의 색전 후에도 질출혈이 지속되는 경우 자궁원인대동맥이 자궁동맥과 이루는 문합으로 인한 경우가 있으며, 이러한 경우 자궁원인대동맥의 색전이 도움이 될 수 있다. 혈관조영술상 자궁원인대동맥은 아래배벽동맥으로부터 기시하여 자궁 옆으로 상행하는 스프링과 같은 특징적인 모양을 보인다.

1. Wi JY, Kim HC, Chung JW, Jun JK, Jae HW, Park JH. Importance of Angiographic Visualization of Round Ligament Arteries in Women Evaluated for Intractable Vaginal Bleeding after Uterine Artery Embolization. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:1031-1035. 2. Saraiya PV, Chang TC, Pelage JP, Spies JB. Uterine artery replacement by the round ligament artery: an anatomic variant discovered during uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:939-941.