Uterine artery embolization, postpartum uterine bleeding, pseudoaneurysm, liquid embolic agent

30세/여자

당일 외부 병원에서 제왕절개술로 첫째 아이를 분만한 환자로 분만 후 출혈로 응급실에 내원하였고, 가임상태 유지를 원하여 자궁동맥 색전술이 의뢰되었다.

Postpartum uterine bleeding

우측 넓다리동맥을 천자한 후 6F sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽 입 하 였 다 . 5F Cobra catheter(Cook, Bloomington, USA), KMP catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 좌측 속엉덩동맥을 선택하여 혈관조영술을 시행하였다. 좌측 자궁동맥이 약간 늘어나 있으며 뚜렷한 조영제의 혈관외 유출은 보이지 않았다. 자궁무력증에 의한 출혈에 준하여 색전술을 시행하기로 하였다. Progreat microcatheter(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 좌측 자궁동맥을 선택하고 355-500㎛의 PVA particles(Contour, Boston Scientific, Natick,USA)를 이용하여 색전하였다. 우측 속엉덩동맥을 Mikaelsson catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 선택하고 혈관조영술을 시행하였다. 우측 자궁동맥도 늘어나 있으며 자궁 몸통의 우측에서 조영제의 누출이 있으며 가성동맥류를 형성하고 있었다(Fig.1). 혈관조영술 후 추가적인 대량출혈이 있으며 활력징후가 급격히 불안정해지는 상태로 빠른 지혈이 필요하였다. 환자의 상태나 혈관의 주행이 가성동맥류 주위 자궁동맥까지 접근하기 힘든 상태로 영구 액체색전물질로 색전술을 시행하기로 결정하였다. 이에 의한 불임의 가능성에 대해 임상의와 보호자에 설명하였다. 우측 자궁동맥의 근위부까지 미세도관을 전진하였고 Nbutyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl, B. Brown, Melsungen, Germany)과 lipiodol (Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France)의 1:6 혼합액을 주입하여 자궁동맥을 색전하였다(Fig. 2). 이후 혈관조영술에서 가성동맥류까지 잘 막혔으며(Fig. 3, 4) 출혈의 소실과 함께 활력징후도 점차적으로 정상화되었다. 환자는 추가적인 출혈없이 보존적 치료 후 퇴원하였다. 퇴원 다음달부터 정상적인 생리주기를 보였으며 시술 1년 후 임신하여 39주에 제왕절개술로 문제없이 둘째 아이의 분만에 성공하였다.

Right internal iliac angiogram with left anterior oblique projection shows very tortuous and dilated right uterine artery (arrows) and formation of pseudoaneurysm (arrowheads).

Pseudoaneurysm and extravasation spaces are filled with the mixture of NBCA and lipiodol during injection. Note the tip of a microcatheter in the proximal portion of the right uterine artery (arrow).

Pseudoaneurysm in the right uterine artery is no longer seen on the right internal iliac angiogram after embolization.

The pelvic radiograph shows tubular and linear radiopaque casts of NBCA/lipiodol mixture within the right uterine artery, pseudoaneurysm, and extravasation area.

분만 후 출혈의 가장 많은 원인은 자궁무력증이며 이외 laceration, hematoma, retained placenta, uterine rupture, uterine inversion, 혈액응고장애, placenta previa, placenta accreta 등에 의해 출혈이 나타날 수 있다(1). 약물 투여 등의 보존적 치료에도 불구하고 출혈이 지속되는 경우 수술적 치료나 자궁동맥 색전술을 시행하게 되며 자궁의 보존과 가임유지 등의 이유로 자궁절제술보다는 자궁동맥 색전술이 우선적으로 시행된다. 자궁무력증의 경우 gelfoam, PVA particles 등의 색전물질이 주로 사용되며, laceration에 의한 조영제의 혈관외 유출이 있는 경우 coil 등의 영구색전물질이 주로 사용되지만 액체색전물질을 사용하는 경우는 흔하지 않다(2, 3). Laceration에 의한 출혈인 경우 출혈부위에 최대한 접근하여 초선택적 색전술을 시행하는 것이 적절하지만 자궁동맥이 구불구불한 주행을 보이거나 환자의 신체징후가 불안정하여 시간적 여유가 없는 경우 초선택적 색전술이 어려울 수 있으며, 출혈부위가 아닌 근위부 혈관만이 색전되어 불완전한 색전을 초래할 수 있다. 이러한 경우 액체색전물질의 사용은 혈관의 초선택에 소요되는 시간을 줄일 수 있으며, 출혈부위 및 원위부 혈관까지 색전시켜 완전한 지혈을 이룰 수 있다. NBCA는 아크릴 접착물질로 lipiodol을 섞어서 사용하는 경우가 많은데 그 이유는 lipiodol이 중합반응을 느리게 하고, 투시영상에서 확인할 수 있게 하기 때문이다. 보통 NBCA와 lipiodol은 1:1 ~ 1:4의 비율로 섞어 사용하지만 카테타가 위치한 부위에서 출혈부위까지 거리가 멀어질수록 혈액 내 중합반응시간을 늦출 수 있게 희석비율을 높여 사용해야 되며, 이 증례에서도 1:6 비율의 혼합액을 사용하여 근위부 자궁동맥에서 미리 막히지 않고 가성동맥류뿐만 아니라 병변의 원위부 혈관까지 완전한 색전을 시행할 수 있었다. Gelfoam이나 PVA particle에 의한 자궁동맥 색전술을 시행한 환자들의 추적 보고에 의하면 91-100%에서 정상적인 생리가 돌아왔으며 생리회복 후 정상적인 임신과 출산의 증례들이 보고되었다. NBCA를 사용하여 자궁동맥을 색전한 증례들이 많지 않고 색전술 후 임신과 출산에 대한 보고가 드물지만, 본 증례는 영구액체 색전물질을 사용하여 일측 자궁동맥 색전술을 시행한 경우 임신과 출산이 가능할 수 있다는 점을 제시한다. 따라서 분만 후 출혈에서 응급을 요하는 조영제 혈관외 유출이 있지만 혈관이 구불구불하여 초선택적 색전술이 어려운 경우 자궁동맥 색전술의 색전물질로 NBCA 등의 영구 액체색전물질을 사용할 수도 있을 것으로 여겨진다.

1. Pelage J, Soyer P, Repiquet D, et al. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selectivearterial embolization. Radiology 1999; 212:385-389. 2. Kanematsu M, Watanabe H, Kondo H, et al. Postpartum hemorrhage in coagulopathic patients: preliminary experience with uterine arterial embolization with N-butyl cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1773-1776. 3. Igarashi S, Izuchi S, Ishizuka B, Yoshimatu M, Takizawa K. A case of pregnancy and childbirth after uterine artery embolization with a permanent embolic agent. Fertil Steril 2011; 95:290.e9-11.