Duodenal varix, transjugular intrahepatic portosystemic shunt, varix embolization, alcoholic liver cirrhosis

55세/남자

알코올성 간경변 환자로 하루 전부터 발생한 혈변과 토혈을 주소로 내원하였으며 초기 혈색소(Hb) 수치는 6.5g/dL이었다. 내원 후 시행한 내시경상 십이지장정맥류가 보였으며 급성출혈을 시사하는 흔적이 관찰되었다.

Duodenal varix

본원 소화기내과 외래 추적관찰 중 시행한 복부 조영증강 CT에서 상장간정맥과 연결을 보이는 십이지장정맥류가 관찰되었으나(Fig. 1A, B) 특별한 치료는 시행하지 않았다

Enhanced axial (A) and coronal (B) CT images show duodenal varix (white arrow) along the duodenum connecting to the superior mesenteric vein (dashed white arrow).

초음파 유도 하에 우측 경정맥을 통해 9F TIPS sheath(Cook, Bloomington, USA)를 삽입한 후, 우측 간정맥에서 Colapinto needle(Cook, Bloomington, USA)을 이용하여 우측 간문맥을 천자하였다. 우측 간정맥과 간문맥 사이의 간실질 경로를 8mm x 4cm 풍선카테터(Cordis, Miami, USA)로 풍선확장술을 시행하고 10mm x 8cm, 10mm x 6cm 자가팽창성 스텐트(Taewoong medical, Gyeonggi-do, Korea)를 설치하였다. 0.035-inch guidewire(Terumo, Tokyo, Japan)와 KMP catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 상장간정맥을 선택한 뒤 시행한 정맥조영술에서 이전 복부 조영증강 CT와 내시경에서 보였던 십이지장정맥류를 확인할 수 있었다(Fig. 2A). 십이지장정맥류에 대해서 interlock coil(Boston scientific, Natick, USA) 8mm x 20cm 5개, 6mm x 10cm 5개, 6mm x 15cm 5개, 5mm x15cm 5개, tornado coil(Cook, Bloomington, USA) 8mm 1개와 N-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germany)와 리피오돌의 1:2 혼합액을 이용하여 색전술을 시행하였다(Fig. 2B). 이후 시행한 정맥조영술에서 십이지장정맥류는 더 이상 보이지 않았으며(Fig. 2C), 다음 날 시행한 내시경상에서 급성출혈의 소견은 보이지 않았다.

A. Selective venogram shows prominent duodenal varix (white arrow) running from the superior mesenteric (dashed white arrow) and main portal(black arrow) veins. B. Embolization of duodenal varix was performed with Interlock and Tornado coils, and glue. C. Post-embolization venogram shows successful embolization of the duodenal varix.

정맥류 출혈은 간경변 환자에서 생명을 위협할 수 있는 합병증으로서 식도정맥류와 위정맥류가 호발하는 부위로 알려져 있지만 드물게는 약 1% 미만의 빈도로 십이지장정맥류가 발생하는 것으로 보고되고 있다(1). 또한 정맥류가 출혈까지 이르는 경우도 매우 드물어 아직까지 십이지장정맥류 치료에 대한 연구가 부족하고 확실한 가이드라인이 없다. 내시경적 결찰술이나 경화술을 통해 치료한 보고도 있으며(2) 다른 치료방법에 비해 덜 침습적이라는 장점도 있으나 성공률이 다양하고 십이지장까지의 접근이 어려워 치료할 수 없는 경우도 있겠다. 최근에는 경정맥 간내문맥 정맥단락술이 내시경적 치료보다 우선적으로 시도되는 경향이 있으나(3) 급성기 출혈을 완전히 치료하기 어려운 경우가 있다. 이러한 경우 경정맥 간내문맥 정맥단락술을 경유하여 십이지장정맥류를 색전함으로써 급성기 출혈을 치료할 수 있다. 본 증례에서도 알코올성 간경화 환자에서 발생한 십이지장정맥류를 경정맥 간내문맥 정맥단락술을 시행한 후 coil과 glue를 이용하여 치료하였다.

1. Hashizume M, Tanoue K, Ohta M, et al. Vascular anatomy of duodenal varices: angiographic and histopathological assessments. Am J Gastroenterol 1993; 88:1942-1945. 2. Dulic M, Dulic-Lakovic E, Hellmich B, Blaha B, Gschwantler M. Successful treatment of a bleeding duodenal varix by endoscopic band ligation. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20(3):234. 3. Almeida JR, Trevisan L, Guerrazzi F, et al. Bleeding duodenal varices successfully treated with TIPS. Dig Dis Sci 2006; 51:1738-1741.