말초동맥 질환은 전신적 동맥경화증의 주요한 발현으로 40-59세 환자 중 3%, 그리고 70세 이상 환자 중 20%에서 발생하며, 이중 5%에서 간헐적 동맥 파행이 또는 급성 하지 허혈로 이행한다. 고령, 흡연, 당뇨가 위험인자로 알려져 있고, 특히 투석 환자에서 위험도가 증가된다고 알려져 있다. 동맥 병변 중 70%가 femoropopliteal artery와 tibial artery에서 발생하고, 30%에서 iliac artery에서 발생 한다(1). 이러한 병변의 치료의 목적은 다리를 보존하고 생명에 위중한 영향을 주는 증상을 완화하는 데 일차 목표가 있고, 이런 치료에 있어 endovascular treatment가 제일선의 치료방법으로 대두 될 정도로 새로운 시술 방법과 기구의 발전이 근래에 이루어져 왔다. 본 종설에서는 주로는 동맥경화증으로 인해 완전 폐색을 보이는 femoropopliteal artery에 대한 endovascular revascularization에 대하여 언급하고자 한다.

Femoropopliteal artery의 병변은 iliac artery와 비교하여 협착과 폐색이 더 흔하고 병변이 특징적으로 길고, 여러 곳이며, 혈관벽에 괴양이 있는 경우가 많다. 치료는 일단 환자가 증상이 있어야 하며, 병변의 위치 및 길이, 그리고 동반된 완전 폐색의 심한 정도에 따라 endovascular treatment에 적절한 병변에서부터 수술로 전환해야 할 병변까지 매우 다양하다. 이러한 병변을 TASC classification과 ACC/AHA guideline에 따라 분류하여 endovascular treatment의 적응을 삼는 것이 치료 방침 설정에 적절하며, 이에 따른 분류 중 TASC A, B, 그리고 일부 C 병변에 대한 endovascular treatmemt의 성공적인 결과 및 확립된 역할은 이미 다수의 연구에서 발표되어 왔다(2). 또한, TASC C, D 병변에 대한 endovascular treatment의 strategy 역시 최근에 많은 변화를 보이고 있고, TASC C, D 병변에 대한 성공적인 endoavscular treatment를 위하여 다수의 새로운 시술 방법 및 기구가 발전 및 개발 되고 있다(3, 4). 다음의 표는 TASC classification 중 femoropopliteal artery의 병변에 따른 치료지침을 분류한 것이다(표 1).

1) 접근 방법 (Access for Intervention) 병변이 있는 femoropopliteal artery에 대한 접근법은 여러 가지가 있는데 병변 반대측의 commom femoral artery (CFA)를 통한 contralateral crossover access가 기술적으로 가장 쉽고, 가장 많이 쓰이는 방법이며, 최근에는 동측의 CFA를 통한 ipsilateral antegrade access를 이용하는 빈도수가 증가하는데, 이 방법은 catheter의 back-up support와 wire torque가 더욱 좋아 동측의 동반된 infrapopliteal artery의 병변 치료에 유리한 장점이 있다. 또한, retrograde하게 병변에 대한 접근이 어려운 경우나, antegrade 하게 유도 철사의 병변 통과가 실패할 경우 병변 측의 popliteal artery를 통한 ipsilateral popliteal retrograde access를 시행하여할 경우가 있는데 이는 천자를 위하여 시술 중 환자를 옆으로 눕게하거나 다리를 보조자로 하여금 들고 시술해야 하는 불편함이 있고, 또한 천자의 대상이 되는 popliteal artery에 병변이 없어야 시행할 수 있다. 이러한 문제로 인하여 일부 외국의 시술자는 막힌 superficial femoral artery의 원위부의 femoral artery를 직접 천자하여 retrograde하게 유도 철사를 통과시키는 시술을 시행하기도 하지만, 최근 popliteal artery를 통한 접근 보다는 건강한 anterior tibial artery (ATA)나 posterior tibial artery (PTA)의 근위부나 원위부를 초음파나 fluoroguide하에 천자하여 동측의 femoropopliteal artery의 병변에 대하여 retrograde하게 유도 철사를 통과시키고 통과된 유도철사를 antegrade하게 접근시킨 카테터에 통과시킨 후 (Externalization), 혈관 성형술 용 balloon catheter나 stent는 antergrade하게 진입시켜 시술하는 ipsilateral retrograde transpedal access가 종종 시행되고 있다. 이 방법은 환자의 위치 변화가 필요 없고 천자가 비교적 용이하고 천자부위는 balloon catheter를 이용하여 풍선을 확장하여 천자부위를 직접 지혈함으로 쉽게 지혈이 된다. 현재 이러한 pedal access를 위한 작은 크기의 introducer set가 개발되는 등 새로운 접근법으로 주목을 받고 있다(5, 6). 그 외에 brachial artery를 통한 접근법이 있다. 2) Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) Balloon angioplasty는 모든 혈관 병변에 일차적으로 사용하는 가장 간단한 방법으로 시술의 성공률 및 치료 후의 장기 개통율은 병변의 모양 및 위치, 그리고 협착 및 폐색의 정도에 따라 매우 다르다. 일반적으로 폐색이 길수록, 완전 폐색일수록 장기 개통율이 저조하다고 잘 알려져 있고, TASC 분류에 따르면 TASC A lesion의 경우 87%, TASC B의 경우는 69%, TASC C의 경우는 67%의 3년 개통율을 보이고, 장기 개통율의 영향을 주는 인자로는 당뇨, 신기능 부전, 병변의 길이, 협착이나 폐색에 따라, 혈관 성형술 전후의 혈관 직경의 차이, 석회화 유무 및 혈관 성형술 후 혈관박리의 발생 유무 등 다양하나, 가장 강력한 예측 인자로는 poor distal run-off가 제시 된다(primary patency rates 40.6% versus 92%, p<0.001)(7, 8). 이러한 conventional balloon angioplasty에 비하여 subintimal angioplasty는 기존의 angioplasty에 치료 반응이 적거나, true lumen을 통한 유도 철사의 통과가 실패하거나, 비교적 긴 길이의 완전 폐색이 있는 superficial femoral artery의 재개통에 매우 유용하고 최근 다양한 reentry devise 의 개발로 재개통 성공률이 매우 높아 졌지만, 시술 후 2년 개통율은 매우 저조한 것으로 보고되고 있다(9, 10, 11, 12). 시술 시 대부분 0.035 inch, soft, angled, hydrophilic guide wire와 4F diagnostic catheter를 사용하는데 일단 유도 철사의 근위부 끝부분에 loop를 만들어 막힌 혈관 근위부부터 subintimal passage를 시도하게 되고 만들어진 유도 철사의 loop의 diameter가 통과하는 혈관의 구경보다 크게 형성되면서 막힌 혈관을 통과하는 유도 철사의 주행이 spiral하게 관찰될 때 subintimal space로 유도 철사의 passage가 진행됨을 확인 수 있다. 이때 심한 석회화를 동반한 15cm 이상의 완전 폐색된 혈관이 유도 철사의 subintimal space상의 주행에 가장 심한 저항을 보이는 경우가 종종 있고, 이때 true lumen으로의 reentry에도 매우 저항적인데, 이럴 경우 막힌 혈관의 원위부 true lumen으로 정확히 reentry가 이루어지지 않고 더 원위부 혈관의 subintimal space로 유도 철사의 passage가 진행될 경우도 많고, reentry가 이루어져야 하는 혈관의 true lumen에 heavy calcification이 있을 경우 reentry 자체가 불가능할 수도 있다(그림 1). 이러한 subintimal angioplasty의 문제로는 기술적으로 실패할 경우가 비교적 높고, 이러한 기술적 실패의 대부분은 유도 철사의 reentry failure가 대부분이며, 이는 시술자의 경험에 따라 더욱 좌우된다. 이를 극복하기 위하여 reentry devise의 사용이 권장되는데, 이때 사용할 수 있는 reentry devise로 Outback catheter와 Pioneer catheter가 있다. 현재 국내에서는 Outback???? LTDTM re-entry catheter (Cordis Corportation, a Johnson & Johnson Company, Miami, Fla)가 사용가능하다. Outback catheter는 single lumen, 4.8 Fr catheter로 구성되어 있고, 0.018 inch micro guide wire까지 사용가능하나 0.014 inch micro guide wire 의 사용이 권장된다. Device를 reentry를 원하는 혈관 부위까지 진입시킨 후 catheter 끝부분의 guiding marker를 reentry를 하는 혈관 상에 직각 방향으로 위치시킨 후 needle을 true lumen으로 진입 시킨다(그림 2). 천자시 주의해야 할 부분은 비교적 힘을 주어 needle을 진입시켜야 천자가 용이하고 fluoroscopy상 최소 두 가지 각도에서 천자하려는 혈관의 방향을 확인하여야 한다. 이후 true lumen이 천자되면 catheter를 통하여 true lumen으로 micro guide wire 진입시키면 된다. 이러한 추가적인 reentry devise을 사용하는 방법 외에 antegrade guide wire passage fail시에 사용할 수 있는 방법으로 동측의 popliteal artery나 pedal artery를 통한 retrograde access가 시술 시간을 더 연장 시키거나 합병증의 증가 없이 유용한데 동측의 ATA 나 dorsalis pedis artery에 병변이 없다면 저자의 경우 이러한 접근법을 선호한다. 위에서 언급한 데로 환자의 위치 변화 없이 시술 할 수 있고, 천자나 지혈이 쉬운 장점이 있으며, reentry devise를 사용함에 따른 추가적인 비용 부담도 줄일 수 있는 장점이 있다(그림 3). 3) Stent Supported Angioplasty Superficial femoral artery 병변에 대한 nitinol stent (nickel-titanium alloy)의 도입 이후 괄목할 만큼 시술 성공률이 높아 졌고, 특히 최근의 보고에 의하며 12.6cm의 평균 병변 길이의 TASC B와 C lesions에서도 6, 12 그리고 24개월 동안 92%, 76% 그리고 60%의 개통율을 보여 주었다(13). 하지만 최근의 SIROCCO II study에서 보다 시피 nitinol stent 모두가 좋은 long term patency 및 stent fracture에 대한 resistence를 보여 주는 것은 아니고, long SFA lesion에 대하여 long stent 설치는 높은 rate restenosis와 stent fracture라는 새로운 문제를 야기시켰다(14). 물론 stent fracture와 restenosis가 반드 시 비례하는 상관관계를 보여주지는 않는다. Vienna study와 FAST (Femoral artery stent trial)study에서 보다시피 비록 비교되는 병변의 길이가 서로 다르지만 서로 다른 stent fracture rate와 restenosis rate를 보고하고 있는 걸 보면 stent design과 surface의 문제는 stent fracture 보다는 stent patency에 보다 큰 영향을 미치는 것으로 보인다. 또한, 두 연구 모두에서 길이가 4cm 내외의 femoropopliteal artery의 병변은 plain PTA로도 우수한 일 년 개통율을 보이지만, 병변의 길이가 평균 10cm을 보이는 Vienna study의 경우 one year binary restenosis rate가 stent group 보다 PTA group에서 두 배 이상 높은 것을 보면(25% vs 50%), 길이가 긴 femoropopliteal artery의 병변 치료에 비록 late restenosis와 stent fracture라는 문제가 상존하나 일차적으로 stent를 적용하는 것도 반드시 고려 되어야한다(15). Subintimal angioplasty후 stent insertion에 대한 시술시의 적응증이나 long term patency에 대하여는 현재까지 논란의 여지가 많고, 보고된 연구 결과도 적다. 특히 TACS C & D lesion에 대한 subintimal angioplasty후의 가장 적절한 stent 삽입술 및 이에 대한 long term patency에 대한 연구도 현재 부족하고 역시 논란의 여지가 많으나, angioplasty후의 angiographic findings, claudication에서 critical limb ischemia 등의 환자의 증상, 그리고 환자의 연령 및 기저 질환에 따라 종합적인 판단을 하여야 하며, 스텐트 설치술은 subintimal tract의 entry point 또는 exit point에 각각 stent를 설치하거나 또는 양쪽에 모두 설치하는 방법, 그리고 subintimal tract 전장에 걸쳐 stent를 설치하는 complete channel stenting등의 시술이 행해지고 있으나 어떤 방법이 더 우수한 long term patency를 보이는 지에 대한 연구는 부족한 상황이다(그림 4 & 5). 4) Drug Eluting Stents (DES) SIROCCO I & II study를 거치면서 superficial femoral artery의 병변을 sirolimus-eluting stent로 치료한 두 연구 모두 18개월 추적검사에서 bare metal stent로 치료한 군과 비교하여 괄목할 만한 restenosis rate의 저하를 보여주지 못하였으나, 향후 향상된 drug eluting property나 bonding media의 개발을 전제로 drug eluting stent가 superficial femoral artery 병변 치료 후 long term patency 향상에 유용한 방법으로 대두되고 있다(14, 16). 또한, 상기의 연구 결과에도 불구하고 성능이 좋은 bare metal stent나 DES 모두 75% 이상의 좋은 long term patency를 보였다는 점도 역시 주목할 만하다. 최근의 paclitaxel-eluting, non-polymer-based stent (Zilver???? PTX)를 이용하여 superficial femoral artery를 치료한 prospective, international, randomized trial을 보면 평균 병변 길이는 약 65±40mm였고, 일차 무작위 배정을 거쳐 primary DES implantation으로 치료한 236명과 percutaneous transluminal angioplasty로 치료한 238명, 이후 acute percutaneous transluminal angioplasty failure후에 이차 무작위 배정을 거쳐 provisional DES implantation으로 치료한 61명과 bare metal stent implantation으로 치료한 59명의 12개월 event-free survival과 patency rate를 보면 primary DES group에서 PTA group과 비교하여 event-free survival rate의 경우 90.4% 대 82.6%(P=0.004), primary patency의 경우는 83.1% 대 32.8%(P<0.001)의 결과를 보여주었다. 또한, provisional DES group이 provisional BMS group과 비교하여, 더 우수한 primary patency (89.9% versus 73.0%; P=0.01), 그리고 더 우수한 clinical benefit (90.5% and 72.3%, P=0.009)를 보여 주었고, stent fracture rate는 두 group이 동일했다(0.9%, 4/457)(17). 5) Endografts 과거 Dacron-covered stent가 graft material의 porosity와 심한 염증반응으로 인해 실망스러운 결과를 보여준 반면, 최근 superficial femoral artery의 병변에 적용된 PTFE-covered Viabahn endoprosthesis (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA)는 prosthetic surgical bypass에 필적하는 개통율과 현저히 감소된 염증 반응을 보고하고 있다(18). Saxon 등은 28명의 환자를 대상으로 PTA만으로 치료한 군과 PTA와 PTFE-covered endoprosthesis를 병합하여 치료한 군에서 2년 일차 개통율을 25%와 87%로 보고하고 있다(19). 물론 상호 연구 간에 시술의 기술적인 측면이 서로 다르고, 현재 보고되는 PTFE-covered endoprosthesis 사용 후의 합병증, 예를 들어, distal embolization, stent의 overexpansion으로 인한 thigh pain, 고비용, side branch occlusion, 염증 반응으로 인한 transient fever 등을 고려하더라도 이는 매우 우수한 장기 개통율로 향후 superficial femoral artery의 병변 치료에 매우 희망적이다(20). 또한 이러한 형태의 스텐트는 femoropopliteal aneurysm의 치료에 유용하고, 또한 이러한 병변 치료 후 장기 개통율에 대한 연구와 모든 muscular perforating side branch를 막음으로 해서 생기는 장기적인 결과에 대한 최근의 몇 몇의 연구 보고에서 평균 54개월의 추적 관찰 기간 동안에 84.6% 의 primary patency rate와 100%의 secondary patency rate를 보고하고 있어 매우 고무적이다(21). 6) Drug-coating balloon angioplasty Angioplasty로 인한 시술 과정 중의 불가피한 vascular trauma후의 과도한 혈관 증식 반응을 억제하기 위하여 antiproliferative drug를 적용하는 방법으로써, 이는 재협착 발생이라는 문제 해결에 희망을 주었다. Coronary instent restenosis 대해서는 paclitaxel-coated balloon catheter (PaccocathTM MBT, Munich, Germany)을 이용하여 치료한 group에서 6개월 동안 단지 17%의 binary restenosis를 보여주어 coronary instent restenosis를 치료하는 데 이득이 있음을 이미 보여주었고(22), THUNDER trial에 의하면 총 154명의 환자 중 Paccocath로 치료한 군(n=48), uncoated balloon으로 치료한 후 조영제에 혼합한 paclitaxel solution을 치료한 혈관에 주입한 군(n=52), 마지막으로 단지 uncoated balloon으로 치료한 군(n=54)의 6 개월 평균 late lumen loss를 각각 비교하여, Paccocath 치료군과 paclitaxel solution 치료군, 그리고 대조군이 0.4±1.2mm vs 2.2 ± 1.6mm vs 1.7±1.8mm(p<0.001)으로 보고하였다. 또한 Paccocath 치료군과 대조군의 6개월과 12개월 동안의 angiographic binary restenosis를 10%, 25% 대 41%, 59%로 보고하였다(p=0.01)(23). 현재 superficial femoral artery의 병변에 대한 drug coated balloon angioplasty 후에 장기적인 혈관의 patency에 대한 더욱 긴 기간 동안의 추적 검사 연구와 randomized trial이 필요한 실정이며, drug coating balloon angioplasty에 적절한 병변에 대한 분류와 치료 목적에 대한 연구가 필요하다. 7) Atherectomy device 1. Directional atherectomy 혈관 성형술 등으로 인한 barotrauma 또는 elastic recoil 없이 혈관의 구경을 확장하려는 수단으로써 intravascular atherectomy는 유용한 측면이 있는데 1990년대의 초기 기구인 Simpson AtheroCath라는 devise는 한때 femoropopliteal disease의 치료의 하나의 방법으로 기대를 모았으나, 이때 당시 임상적이든 혈역학적이든 향상된 결과를 보여주지는 못했고, 현재 사용 중인 SilverHawkTM Atherectomy Catheter (ev3 Endovascular, USA)는 길고, 미만성이며 심지어 석회화된 femoropopliteal lesion의 치료도 가능하게 해주었고, restenosis 발생에도 일부 예방적인 역할을 하는 등의 희망적인 초기의 연구결과를 보여 주었다(24). 하지만 이러한 치료를 femoropopliteal artery병변 치료에 일반화하기는 어려울 것으로 사료되고, 일부 고식적인 혈관 성형술로 치료하기 어려운 경우, 예로써 femoral artery의 입구에 병변이 한정되어 있는 경우나, popliteal artery에 병변이 국한된 경우에는 특히 도움이 될 수 있다. 또한, 일반화된 경우는 아니지만 심한 instent restenosis의 경우에도 적용가능하고, 현재도 일부 경우에서 사용되고 있다. 하지만, 이러한 intravascular atherectomy를 단독 치료 요법으로 사용할 것인지, 아니면 atherectomy 전후에 PTA 등을 병합하는 것이 치료 상에 어떤 이득이 있는지, 또한 시술시 발생 가능한 distal embolization의 문제, 그리고 이를 예방하기 위하여 고가의 distal protective devise를 사용하는 문제 등에 대하여 의문이 제시되고 있는데, 최근 한 연구결과에 의하면, 58명의 infrainguinal disease 환자 중 atherectomy만 시행한 29명의 환자(36혈관)와 PTA만 시행한 29명의 환자(48혈관)의 1년 간의 target lesion revascularization과 target vessel revascularization을 비교하여 통계적으로 큰 유의한 차이를 발견하지 못했으나, 시술 후 결과가 suboptimal 하여 bailout stent placement를 시행한 경우는 PTA군과 atherectomy를 시행한 군을 비교하여 62.1%(18/29명)와 27.6%(8/29명)로 보고 하여(P=0.017), atherectomy군에서 추가적인 stent placement가 필요한 경우가 훨씬 적었다고 보고하였고, atherectomy의 부작용으로 예상되는 distal macroembolization에 대해서는 distal protective devise를 사용 했을 때 64.7%(11명/17명)에서 발생했다고 보고하고 있다(25). 2. Rotational atherectomy 최근에 도입된 Pathway PVSTM atherectomy catheter (Pathway Medical, Redwood City, CA, USA)는 제거되는 plaque를 지속적으로 aspiration할 수 있고 이를 저장 할 수 있는 resovoir가 있으며 catheter tip의 방향을 rotation시켜 혈관벽의 plaque에 대한 atheterectomy를 시행하는 기구로써 최근의 Zeller 등은 최고 10cm 길이, total occlusion(31%), high calcium score (51%), 혈관 성형술 후 재협착(15%)이 포함된 femoropopliteal lesion에 대하여 Pathway PVSTM atherectomy catheter 이용하여 치료하였고, 약 38.2%의 1년 restenosis rate를 보고하였다(26). 이는 directional atherectomy의 단점인 일회의 atherectomy로 제거되는 plaque의 volume이 적은 문제와, 균일한 방향으로 athrectomy가 시행되기 어려운 점, 그리고 시술 시 발생 가능성이 있는 plaque의 distal embolization의 예방에 도움을 줄 것으로 예상된다. 8) Cutting balloon angioplasty 혈관의 stretching이나 overexpansion없이 혈관 내벽과 plaque를 자를 수 있는 종축의 칼날을 이용하여 혈관을 치료하고자 하는 개념으로 시작된 cutting balloon angioplasty는 balloon catheter에 장착된 3개 또는 4개의 종축의 칼날이 낮은 inflation pressure로도 좁아진 혈관의 내벽을 자르고 확장 시킬 수가 있고, 또한 심한 석회화된 병변에 적용할 때도 혈관 박리를 예방할 수 있으며, elastic recoil과 혈관에 대한 barotrauma도 줄여 이후에 발생할 수 있는 재협착을 줄이거나 예방할 수 있지만, 병변의 길이가 긴 femoropopliteal artery의 병변 전체를 cutting balloon (Boston Scientific, Ratingen,Germany)으로 치료하기에는 기술적으로나 시간적으로 어려움이 있다. 최근의 한 연구 보고에서 cutting balloon angioplasty로 치료한 73명의 환자 중 20%에서 추가적인 stent 설치가 필요하였지만 단 한 예의 혈관파열을 보고하지 않았고, 일년 추적 기간 동안 이환된 다리의 90%가 성공적으로 구제 되었다고 하였다(27).

좌측 popliteal artery의 완전 폐색에 대한 subintimal angioplasty. A. 왼쪽 슬와동맥 조영술상 약 4cm 길이의 슬와동맥의 완전 폐색이 관찰되며 주변의 측부 순환은 미약하게 관찰되어 비교적 급성기의 동맥 폐색으로 추정된다. B. 우선 True lumen을 통하여 유도철사의 통과를 시도하였으나 실패하여 subinitmal space로 guid wire passage를 시도하고 있고, 막힌 혈관의 원위부의 true lumen으로 유도철사가 reentry 되지 않고, 더 원위부의 subintimal space로 유도 철사가 진행하고 있다 (화살표). C. Road mapping image상에서 유도철사를 막힌 혈관의 원위부의 true lumen에 성공적으로 통과시키는 모습으로 reentry된 슬와동맥의 true lumen과 같은 level의 여전히 조영제가 고여 있는 subintimal space가 관찰되어 true lumen과 subintimal space상의 관계를 잘 보여 준다(화살표). D. 왼쪽 슬와동맥 조영술 상에도 reentry 된 슬와동맥의 true lumen과 조영제가 여전히 고여 있는 subinitmal space상의 관계를 잘 보여 준다(화살표).

좌측 superficial femoral artery의 완전 폐색에 대하여 Outback reentry devise를 이용한 reentry 시술. A. 좌측 하지 동맥 조영술상 좌측 superficial femoral artery의 근위부에서 원위부까지 긴 완전 폐색이 관찰된다. B. 수회에 걸쳐 유도 철사로 subintimal passage 후 true lumen으로 reentry를 시행하였으나 reentry fail하여 Outback reentry devise를 이용하여 폐색된 혈관의 원위부를 천자한 후 0.014 inch 유도철사를 원위부 혈관의 true lumen에 통과시킨 모습이다(화살표). C. Road mapping image상에서 eccentric하게 눌려있는 true lumen이 관찰되고 이 부위에서 유도철사가 subintimal space에서 true lumen으로 passage되지 않았으며, Outback reentry devise로 이부위의 원위부를 천자한 후 삽입한 0.014 inch 유도철사가 혈관의 true lumen에서 잘 관찰된다(화살표).

좌측 superficial femoral artery의 원위부와 popliteal artery의 긴 완전 폐색에 대하여 transpedal retrograde access를 통한 혈관 성형술. A. 좌측 하지 동맥 조영술상 superficial femoral artery의 원위부와 슬와 동맥의 긴 완전 폐색이 관찰되고, 매우 발달한 측부 순환이 주변에서 관찰되어 만성의 혈관 폐색으로 추정된다. B. 수회에 걸친 막힌 혈관 상부로부터의 antegrade guide wire passage를 실패한 후 동측의 전경골 동맥 근위부를 천자하여 0.018 inch micro guide wire를 삽입한 모습이다. C. 전경골 동맥 근위부에 대한 천자시 삽입한 0.018 inch 유도 철사를 이용하여 retrograde subintimal guide wire passage를 시행하고 있는 모습으로 상부에서 진입한 카테터를 통한 road mapping image상에서 true lumen으로 reentry 되는 모습을 잘 관찰할 수 있다(화살표). D. 막힌 superficial femoral artery의 원위부와 슬와 동맥을 통과하여 retrograde하게 진입한 0.018 inch 유도 철사로 상부에서 접근한 catheter의 lumen을 선택하는 모습이다. E. 이후 retrograde 진입한 micro guide wire를 externalization 시킨 후 혈관 성형술에 사용하는 혈관은 antegrade하게 진입하여 혈관 성형술을 시행하고 있는 모습이다. F. Completion angiography상 시술 후 completely recanalization된 좌측 superficial femoral artery의 원위부와 popliteal artery를 관찰할 수 있다.

근위부부터 완전 폐색을 보이는 superficial femoral artery와 이에 대한 subintimal angioplasty 후의 provisional 및 complete channel stent implantation을 통한 혈관의 재개통술. A. 우측 하지 조영술 상 우측 superficial femoral artery의 입구에서부터 매우 긴 혈관의 완전 폐색과 superficial femoral artery의 원위부 level에서 동측의 deep femoral artery로부터의 측부순환을 통한 혈관의 재구성이 관찰된다. B. Subintimal angioplasty후 재개통된 superficial femoral artery의 입구 및 근위부에만 스텐트(화살표)를 삽입한 후 시행한 completion angiography로 reentry된 superficial femoral artery의 원위부에 형성된 reentry site에 의한 혈관의 indentation이 잘 관찰된다. C. 좌측 하지 조영술 상 좌측 superficial femoral artery의 입구에서부터 매우 긴 혈관의 완전 폐색과 superficial femoral artery의 원위부 level에서 동측의 deep femoral artery로부터의 측부순환을 통한 혈관의 재구성이 관찰된다. D. Subintimal angioplasty후 재개통된 superficial femoral artery의 전장에 스텐트(화살표)를 삽입한 후 시행한 completion angiography로 전예와 비교하여 reentry된 superficial femoral artery의 원위부에 subintimal space에 의한 혈관의 indentation이 관찰되지 않는다.

비록 femoropopliteal artery의 병변에 대한 endovascular treatment의 기술적 성공률이 높고 단기간의 개통율은 매우 희망적이나 여전히 장기 개통율에 있어서는 실망적인 연구 결과가 많은 것이 사실이다, 또한, 현재까지 PTA 후의 restenosis 발생 문제에 대한 명확한 endovascular treatment의 해결방법도 제시된 바가 없다. 하지만, 다양한 devise의 개발과 낮은 시술 후 합병증, 최소 침습성 등은 많은 환자에게 있어 긴 길이의 완전 폐색을 보이는 superficial femoral artery의 revascularization에 endovascular treatment가 initial treatment로써 매우 유용한 수단임을 알 수 있다.

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