Duodenal ulcer, bleeding, hemorrhage, hematochezia, embolization

66세/남자

IgA 신증으로 인한 말기신부전으로 혈액투석을 받고 있으며 HBV와 연관된 간경변 및 간암에 대해 2010년 7월 간이식 수술을 받은 과거력이 있는 환자임. 응급실 내원 당일 아침 흑색변을 주소로 내원하였음. 응급실에서 투석받는 중 의식 수준이 떨어지고 산소포화도가 70%까지 낮아졌다가 마스크를 통한 산소 6L/min 공급받고 산소포화도는 회복되었음. 이에 응급으로 내시경적 지혈을 시행하였으며 십이지장 구부의 전벽에 궤양 및 노출혈관이 보였음. 이에 대해 내시경적 결찰술 시행하였으나 혈변이 지속되어 혈관조영술 및 색전술이 의뢰되었음.

Duodenal ulcer bleeding

복강동맥조영술을 시행하였을 때 십이지장 구부 부근에 작은 거짓동맥류가 보였으나 정확한 영양동맥은 구분하기 어려웠음(Fig. 1). 위십이지장동맥에서 처음 기시하는 췌십이지장동맥의 선택적 동맥조영술에서 췌십이지장동맥의 최근위부에서 예각으로 기시하는 분지로부터 십이지장 구부의 거짓동맥류가 조영되었음(Fig. 2).

Celiac angiogram shows a tiny pseudoaneurysm at the duodenal bulb (arrow), but its feeding artery is not delineated clearly.

Selective pancreaticoduodenal arteriograms confirm that the feeding artery of the pseudoaneurysm (arrowhead) is the first branch (arrow) of the pancreaticoduodenal artery. But, the feeding artery arises from the parent artery with acute angle.

초음파 유도 하에 우총대퇴동맥을 천자하고 5F sheath를 삽입함. RH catheter를 이용하여 복강동맥조영술을 시행하였을 때 십이지장 구부 부근에 작은 거짓동맥류가 보였으나 정확한 영양동맥은 구분하기 어려웠음. 이에 미세도관을 이용하여 좌위동맥, 고유간동맥, 위십이지장동맥을 각각 따로 선택하여 혈관조영술을 시행함. 위십이지장동맥에서 처음 기시하는 췌십이지장동맥의 선택적 동맥조영술에서 췌십이지장동맥의 최근위부에서 예각으로 기시하는 분지로부터 거짓동맥류가 조영되었음. 미세유도철사(Transend, Boston Scientific, Natick, USA)의 끝을 양치기 지팡이(shepherd’s hook) 모양으로 만든 후 출혈 혈관 기시부의 원위부에서 모양을 만든 후 잡아 당기면서 출혈 혈관을 초선택하였고, 조심스럽게 조영제를 주입하였을 때 거짓동맥류가 조영이 되었음(Fig. 3). 이에 1:3 비율의 glue/lipiodol 혼합액을 이용하여 초선택적 색전술을 시행함. 이후 시행한 복강동맥조영술에서 거짓동맥류 부위가 지속적으로 glue로 채워져 있고(Fig. 4) 더 이상 조영되는 부위가 남아있지 않음을 확인하고 시술을 종료하였음.

A. A microwire was shaped as“ shepherd’s hook”at distal to the feeding artery. B. The feeding artery was selected with the tip of the wire by pulling it. C. With careful maneuver of the catheter and wire, the catheter tip proceeded into the feeding artery. D. When contrast media was manually injected, the pseudoaneurysm (arrow) was filled with contrast media.

On the spot radiograph, a small pseudoaneurysm (arrow) in the duodenal bulb was completely filled with lipiodol/glue mixture.

미세유도철사와 미세도관의 개발과 디지털감산혈관조영술(digital subtraction angiography) 장비의 발전으로 작은 원위부 혈관으로의 접근이 가능해졌으며, 그 결과 초선택적 혈관중재술이 가능해졌다. 따라서 인터벤션영상의학 의사는 미세도관과 미세유도철사를 이용하여 작은 혈관을 초선택해야 하는 상황에 점점 더 많이 직면하게 된다. 그 중 큰 혈관에서 예각으로 분지하는 작은 혈관을 선택하는 것 많은 어려움이 있는 과정이다. 큰 혈관에서 예각으로 분지하는 작은 혈관을 선택하는 방법은 여러 가지가 보고된 바 있다. Miyayama 등은 도관(catheter)에 큰 곁구멍(sidehole)을 내서 복강동맥의 근위부에서 기시하는 하부가로막동맥을 선택한 경우를 보고한바 있으며, Won 등 역시 곁구멍을 뚫은 5F 도관과 미세도관을 이용하여 이상 기원하는 기관지 동맥을 선택한 경우를 보고한 바 있다. Kiyosue 등은 예각으로 분지하는 동맥을 선택하기 위해서 turn-back technique을 고안하였다. 특히 Baek 등은 양치기 지팡이(Shepherd's Hook) 모양으로 미세유도철사를 성형하여 예각으로 분지하는 동맥을 선택하는 방법을 고안하였다. 이 경우 기존의 방법으로는 선택이 불가능했던 예각으로 분지하는 혈관으로 혈관손상의 위험성을 줄이면서 진입할 수 있다. 미세유도철사는 비교적 손쉽게 양치기 지팡이 모양으로 성형할 수 있다.

1. Miyayama S, Yamashiro M, Okuda M, et al. Creation of a Cleft in an Angiography Catheter to Facilitate Catheterization of Branches of the Aorta Arising at an Acute Angle. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:1769-1771. 2. Won JH, Park SI, Park KJ, Oh YJ, Hwang SC. Microcatheter Placement through a Side Hole Created in a 5-F Catheter into Proximal Subclavian Arterial Branches Causing Hemoptysis. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:881-884. 3. Kiyosue H, Matsumoto S, Hori Y, Okahara M, Sagara Y, Mori H. Turn-back Technique with Use of a Shaped Microcatheter for Superselective Catheterization of Arteries Originating at Acute Angles. J Vasc Interv Radiol 2004; 15:641-643. 4. Baek JH, Chung JW, Jae HJ, Lee W, Park JH. A New Technique for Superselective Catheterization of Arteries: Preshaping of a Micro-Guide Wire into a Shepherd's Hook Form. Korean J Radiol 2007;8:225-230.